試 行）
廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳醫(yī)政處
二〇〇九年六月
目 錄
一、說明 ……………………………………………………………………………………………………………………………3
二、廣西壯族自治區(qū)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則分值表 ……………………………………………………………………4
三、廣西壯族自治區(qū)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則一類指標(biāo)……………………………………………………………………6
四、廣西壯族自治區(qū)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則二類指標(biāo)……………………………………………………………………7
1.醫(yī)院功能與任務(wù)……………………………………………………………………………………………………………………7
2.科室設(shè)置……………………………………………………………………………………………………………………………8
3.醫(yī)院管理……………………………………………………………………………………………………………………………10
4.醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)………………………………………………………………………………………………………18
5.醫(yī)院安全……………………………………………………………………………………………………………………………48
6.教學(xué)科研管理與水平……………………………………………………………………………………………………………50
7.醫(yī)院服務(wù)……………………………………………………………………………………………………………………………51
8.醫(yī)院績效……………………………………………………………………………………………………………………………54
9.技術(shù)水平……………………………………………………………………………………………………………………………57
10.主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)……………………………………………………………………………………………………………………57
附件： 技術(shù)項(xiàng)目……………………………………………………………………………………………………………………59
說 明
一、二級(jí)綜合醫(yī)院是向含有多個(gè)社區(qū)的地區(qū)（人口一般在數(shù)十萬左右）提供以醫(yī)療為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)，并承擔(dān)一定教學(xué)和科研任務(wù)的地區(qū)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
二、本評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)是自治區(qū)衛(wèi)生廳在總結(jié)我區(qū)開展醫(yī)院評(píng)審工作以來所取得經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)衛(wèi)生部1997年下發(fā)的《綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008年版）》的要求，結(jié)合《廣西壯族自治區(qū)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則（1997年版）》等有關(guān)內(nèi)容而制定。
三、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：一類指標(biāo)為否決指標(biāo)，實(shí)行單項(xiàng)否決；二類指標(biāo)為評(píng)分指標(biāo)，實(shí)行千分制。
四、評(píng)分辦法：一類指標(biāo)有一項(xiàng)不符合要求，即為不合格；二類指標(biāo)均不實(shí)行倒扣分，分值扣完為止，最后得分即為實(shí)際得分。
五、評(píng)審結(jié)論：甲等：總分達(dá)到900分以上，各一級(jí)指標(biāo)得分達(dá)到該項(xiàng)指標(biāo)分值的80%以上。乙等：總分達(dá)到750分至899分。合格：總分達(dá)到600分至749分。不合格：總分在600分以下（不含600分）。
六、相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)和數(shù)據(jù)除另有規(guī)定外，均以評(píng)審前一年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。
七、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不參加醫(yī)院評(píng)審。
廣西壯族自治區(qū)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則分值表
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項(xiàng) 目
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分值
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扣分
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得分
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項(xiàng) 目
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分值
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扣分
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得分
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最后得分：
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（五）信息管理
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10
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評(píng)審指標(biāo)總分
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1000
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（六）財(cái)務(wù)與價(jià)格管理
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25
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一、醫(yī)院功能與任務(wù)
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50
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（七）后勤保障管理
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10
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（一）醫(yī)療服務(wù)
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20
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（八）醫(yī)療儀器設(shè)備管理
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15
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（二）教學(xué)科研
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10
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（九）院務(wù)公開管理
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10
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（三）業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)
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10
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四、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
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452
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（四）預(yù)防保健
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10
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（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織
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20
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二、科室設(shè)置
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30
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（二）全程醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)
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30
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（一）臨床科室
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20
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（三）醫(yī)療技術(shù)管理
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20
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（二）醫(yī)技科室及其他業(yè)務(wù)科室
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10
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（四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
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282
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三、醫(yī)院管理
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170
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1.非手術(shù)科室
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35
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（一）依法執(zhí)業(yè)
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35
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2.手術(shù)科室
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40
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（二）組織機(jī)構(gòu)和管理
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20
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3.門診
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10
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（三）人力資源管理
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30
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4.急診
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30
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（四）應(yīng)急管理
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15
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5.感染性疾病科
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7
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項(xiàng) 目
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分值
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扣分
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得分
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項(xiàng) 目
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分值
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扣分
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得分
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6.臨床檢驗(yàn)
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20
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（一）教學(xué)科研管理
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15
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7.病理質(zhì)量
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7
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（二）教學(xué)科研水平
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15
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8.醫(yī)學(xué)影像
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23
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七、醫(yī)院服務(wù)
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30
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9.藥事管理
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25
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（一）維護(hù)患者合法權(quán)益
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10
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10.輸血質(zhì)量管理
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20
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（二）服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)
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10
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11.醫(yī)院感染管理
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45
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（三）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程
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10
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12.病案質(zhì)量管理
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20
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八、醫(yī)院績效
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30
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（五）護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
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100
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（一）社會(huì)績效
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10
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五、醫(yī)院安全
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30
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（二）工作績效
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10
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（一）醫(yī)療服務(wù)安全
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12
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（三）經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀態(tài)
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10
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（二）建筑、設(shè)備、設(shè)施安全
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10
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九、技術(shù)水平
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140
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（三）危險(xiǎn)物品及要害部門安全
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8
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十、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)
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38
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六、教學(xué)科研管理及水平
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30
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廣西壯族自治區(qū)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則一類指標(biāo)
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項(xiàng) 目
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檢 查 方 法
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檢查記錄
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結(jié)果
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1.醫(yī)院核定并實(shí)際開放床位數(shù)應(yīng)≥100張
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查閱衛(wèi)生行政部門或編制部門文件，并實(shí)地檢查，達(dá)不到要求不能參加二級(jí)醫(yī)院評(píng)審。
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2.醫(yī)院實(shí)際開放床位與衛(wèi)技人員之比在1：0.88以上
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達(dá)不到要求為不合格。
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3.醫(yī)院消毒供應(yīng)室必須驗(yàn)收合格，取得自治區(qū)衛(wèi)生廳發(fā)放的《醫(yī)院消毒供應(yīng)室合格證》
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未取得《醫(yī)院消毒供應(yīng)室合格證》即為不合格。
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4.醫(yī)院無發(fā)生重大安全生產(chǎn)責(zé)任事故
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查衛(wèi)生、安全、消防等有關(guān)部門提供的資料，醫(yī)院發(fā)生一起造成人員、財(cái)產(chǎn)重大損失的安全生產(chǎn)責(zé)任事故，即為不合格。
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廣西壯族自治區(qū)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則二類指標(biāo)
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部頒標(biāo)準(zhǔn)
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評(píng)審細(xì)則及檢查要點(diǎn)
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分值
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扣分標(biāo)準(zhǔn)
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實(shí)得分
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一、醫(yī)院功能與任務(wù)
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50
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（一）醫(yī)療服務(wù)
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20
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能提供全面連續(xù)的醫(yī)療護(hù)理，預(yù)防保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。
1.承擔(dān)地區(qū)的常見病、多發(fā)病和較疑難病癥診治任務(wù)，搶救危重癥，開展雙向轉(zhuǎn)診。
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1.急診科承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)急診病人搶救工作。年急診量排在當(dāng)?shù)赝?jí)醫(yī)院前兩名
2.提供評(píng)審三年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)危重病人搶救成功的病例和疑難病例。
3.查評(píng)審前三年內(nèi)與一級(jí)醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）雙向轉(zhuǎn)診（含產(chǎn)科急救轉(zhuǎn)診）的登記及病歷。
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2
2
2
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不在前兩名內(nèi)不得分。
任一年缺資料不得分。
任一年缺資料不得分。
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2.在綜合性醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，提供專科服務(wù)。
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1.各專科必須每周定期開展專科門診，每周不少于兩次。
2.各病區(qū)專科會(huì)診記錄，隨機(jī)抽查內(nèi)、外科某一病區(qū)專科會(huì)診情況。
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2
2
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專科門診少于每周兩次不得分。
任一科室無專科會(huì)診記錄不得分。
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3.按國家有關(guān)規(guī)定開展日常院前急救，參加當(dāng)?shù)丶痹\醫(yī)療網(wǎng)，在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，能配合急救中心做出應(yīng)急反應(yīng)，承擔(dān)意外災(zāi)害事故的現(xiàn)場急救，并能接受成批病員進(jìn)行院內(nèi)急救。
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1.抽查急診科醫(yī)生、護(hù)士2人提問其對(duì)院前急救措施熟悉情況。
2.轄區(qū)設(shè)有120者必須自覺接受其所送的病人，或接受應(yīng)急指揮中心的派遣。
3.有意外或?yàn)?zāi)害現(xiàn)場急救記錄或有搶救措施，并配備有必要器材及藥品。
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4
2
2
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1.任一人不及格扣2分。
2.拒絕接收或推諉危重病人，每次扣1分。
3.無現(xiàn)場記錄或搶救措施，各扣0.5分；未配備必要的器械及藥品，口0.5分。
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4.參與、支持社區(qū)醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)工作。
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1.各醫(yī)院應(yīng)按照衛(wèi)生行政部門文件要求，開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，或支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作。
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2
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1.未按衛(wèi)生行政部門的要求開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作不得分。
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（二）教學(xué)科研
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10
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1.能承擔(dān)中等臨床教學(xué)和醫(yī)學(xué)院校的臨床實(shí)習(xí)。能培養(yǎng)臨
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1.各醫(yī)院必須主動(dòng)承擔(dān)衛(wèi)生廳承認(rèn)并指定的高等醫(yī)學(xué)院校和中等衛(wèi)生學(xué)校（含成人教育）實(shí)習(xí)生的帶教工作。
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3
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拒絕承擔(dān)帶教或擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)扣3分。
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部頒標(biāo)準(zhǔn)
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評(píng)審細(xì)則及檢查要點(diǎn)
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分值
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扣分標(biāo)準(zhǔn)
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實(shí)得分
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床醫(yī)學(xué)人才。并承擔(dān)一級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)人員的臨床專業(yè)進(jìn)修任務(wù)。
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2．必須承擔(dān)一級(jí)醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)護(hù)人員進(jìn)修。內(nèi)、外、婦、兒等一級(jí)科室每年必須有進(jìn)修生。
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2
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查評(píng)審當(dāng)年資料，內(nèi)、外、婦、兒科缺進(jìn)修生，每科扣0.5分。
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承擔(dān)省級(jí)或市級(jí)科研課題
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評(píng)審前三年內(nèi)必須有衛(wèi)生廳或地市科委科研立項(xiàng)至少一項(xiàng)，或縣、市局級(jí)2項(xiàng)（立項(xiàng)或成果鑒定）
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5
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不達(dá)標(biāo)不得分
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（三）業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)
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10
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對(duì)下級(jí)醫(yī)院進(jìn)行業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)是醫(yī)院的職責(zé)和義務(wù)，應(yīng)與指定的一級(jí)醫(yī)院建立經(jīng)常性技術(shù)指導(dǎo)與合作關(guān)系，幫助開展新技術(shù)、新項(xiàng)目、解決疑難問題，培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)和管理人才，完成當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的衛(wèi)生支農(nóng)工作。
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1.每個(gè)醫(yī)院必須與一個(gè)以上鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院或中心衛(wèi)生院建立業(yè)務(wù)合作關(guān)系。按照衛(wèi)生廳制定的《廣西二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口支援鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院實(shí)施方案》開展對(duì)口支援工作。
2.各醫(yī)院必須執(zhí)行桂衛(wèi)[1997]217號(hào)文，自1997年6月起凡申報(bào)晉升相當(dāng)于主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師資格的人員，在晉升前必須到縣以下醫(yī)院工作半年以上，才能申請(qǐng)晉升。
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4
6
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未開展對(duì)口支援工作不得分，工作開展不好酌情扣分。
凡查出1名未按文件規(guī)定同意申報(bào)者扣1分，扣完為止。
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（四）預(yù)防保健
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10
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1.開展健康教育
2.開展并指導(dǎo)社區(qū)預(yù)防保健工作。
3.承擔(dān)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門交辦的主要慢性非傳染性疾病（心、腦血管疾病、惡性腫瘤）的臨床流行病學(xué)調(diào)查和防治工作，參與初級(jí)衛(wèi)生保健工作。
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1.病房、門診的健康教育宣傳欄、每月必須換一次，查記錄；現(xiàn)場提問病人對(duì)版報(bào)知識(shí)了解情況，
2.查社區(qū)內(nèi)法定預(yù)防接種登記卡，婦女、兒童健康普查的資料（除職能移交社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站承擔(dān)外）。
3.查閱開展慢性非傳染病（至少兩種）流行病學(xué)調(diào)查。監(jiān)測工作的有關(guān)資料和有關(guān)防治方案的實(shí)施情況。
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3
3
4
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1.少一次扣1分
2.本院承擔(dān)的轄區(qū)內(nèi)計(jì)免低于85%不得分。
3.未開展不得分，少一種扣2分，監(jiān)測資料不全扣1分，實(shí)施不好扣1分。
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二、科室設(shè)置
醫(yī)院科室設(shè)置應(yīng)與其功能任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)，職能科室的設(shè)置應(yīng)符合精簡、高效的原則，
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30
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部頒標(biāo)準(zhǔn)
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評(píng)審細(xì)則及檢查要點(diǎn)
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分值
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扣分標(biāo)準(zhǔn)
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實(shí)得分
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適應(yīng)管理工作的需要，業(yè)務(wù)科室應(yīng)在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》的指導(dǎo)下和整體發(fā)展的基礎(chǔ)上加強(qiáng)專科建設(shè)。
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（一）臨床科室
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20
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1.一級(jí)專業(yè)科室
應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》及當(dāng)?shù)亍夺t(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》的規(guī)定，有條件的可設(shè)家庭病床科（組）等。
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1.應(yīng)設(shè)有急診科、內(nèi)科、外科（含皮膚科）婦產(chǎn)科、兒科、五官科（眼科、耳鼻咽喉科、口腔科）、感染性疾病科。
2.麻醉科須單獨(dú)建科。
3.預(yù)防保健科功能健全并開展工作，家庭病床科可單獨(dú)建科或設(shè)在預(yù)防保健科（預(yù)防保健和家庭病床職能移交社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站除外）。
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7
1
1
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1.任一科缺者扣1分。各科必須單獨(dú)建科，應(yīng)有一個(gè)護(hù)理單元（20張）以上床位，否則不記分，除感染性疾病科、急診科外。皮膚科床位不少于5張，否則扣1分。
2.未單獨(dú)建科扣1分
3.無預(yù)防保健科扣1分；無家庭病床科扣0.5分。
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2.二級(jí)專業(yè)科室
內(nèi)科：應(yīng)設(shè)消化、循環(huán)、呼吸等專業(yè)科室（專業(yè)組）
外科：應(yīng)設(shè)普外、泌尿外、骨科等專業(yè)科室（專業(yè)組）
婦產(chǎn)科：應(yīng)設(shè)婦科、產(chǎn)科、計(jì)劃生育等專業(yè)科室（專業(yè)組）
兒科：應(yīng)設(shè)兒內(nèi)、新生兒等專業(yè)科室（專業(yè)組）
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每個(gè)專業(yè)組至少有床位10張，并有專科門診。
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11
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缺任一專業(yè)組扣1分。
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（二）醫(yī)技科室及其他業(yè)務(wù)科室
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10
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應(yīng)符合〈醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)〉，有條件可設(shè)統(tǒng)計(jì)室、圖書室等。
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應(yīng)設(shè)藥劑科、檢驗(yàn)科、放射科、功能檢查科（包括超聲室、心電圖室、內(nèi)鏡室）、手術(shù)室、病理科、輸血科（可與檢驗(yàn)科合設(shè)）、理療科、消毒供應(yīng)室、病案室、圖書室。
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10
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任一科不健全者扣1分。
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部頒標(biāo)準(zhǔn)
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評(píng)審細(xì)則及檢查要點(diǎn)
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分值
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扣分標(biāo)準(zhǔn)
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實(shí)得分
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三、醫(yī)院管理
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170
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完整版下載：
http://chisc.net/doc/view/4222.html
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