電子病歷的利、弊之思
學(xué)號：072404 姓名：葉晨曦 指導(dǎo)教師：霍妍
【摘要】：隨著信息技術(shù)推動著社會的進(jìn)步，傳統(tǒng)的病歷模式受到了現(xiàn)代信息技術(shù)的挑戰(zhàn)，記載病歷的新型載體：電子病歷——EPR也應(yīng)運而生。EPR的普及應(yīng)用已成為一種趨勢，它具有明顯的特點，然而在實施過程中仍有許多不足，只有權(quán)衡其利弊，EPR的發(fā)展才能更進(jìn)一步。
【Abstract】：Impelled society's progress along with the information technology, the traditional medical record pattern also to receive the modern information technology challenge, the record medical record new carrier: Electronic medical record - - EPR also arises at the historic moment.The popularization application of EPR has become a tendency, it has the obvious characteristic, however there are still many insufficiencies in the implementation process, only then weighed the advantages and disadvantages, the EPR development could be further.
【關(guān)鍵字】：電子病歷，利弊，思考
【Key Words】：EPR, the pros and cons of thinking
1、 電子病歷產(chǎn)生的必然性。
隨著計算機技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)學(xué)信息化也加快了發(fā)展步伐。作為醫(yī)學(xué)信息化的一部分，電子病歷是隨著醫(yī)院計算機管理網(wǎng)絡(luò)化、信息存儲介質(zhì)--光盤和IC 卡等的應(yīng)用及Internet的全球化而產(chǎn)生的。電子病歷是信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的必然產(chǎn)物，是醫(yī)院病歷現(xiàn)代化管理的必然趨勢。
2、 電子病歷的定義。
電子病歷（Electronic patient record，EPR）也叫計算機化的病案系統(tǒng)或基于計算機的病人記錄（Computer-based Patient Record，CPR），或EMR、EHR（電子健康記錄）。它是用電子設(shè)備保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人醫(yī)療記錄，取代手寫紙張病歷。隨著HIS在各大醫(yī)院的開展，在醫(yī)療信息系統(tǒng)全面整和的趨勢下，電子病例的使用已成為一種必然。
根據(jù)美國醫(yī)學(xué)計算機化委員會1991年的定義，計算機化病歷是指存在一個系統(tǒng)中的電子病歷，這個系統(tǒng)可支持使用者獲得完整、準(zhǔn)確的資料；提示和警示醫(yī)療人員；給予臨床決策服務(wù)；連接管理、書刊目錄、臨床基礎(chǔ)知識以及其它設(shè)備。電子病歷并不是將現(xiàn)有紙病歷簡單地電子計算機化，它不僅包括了患者紙張病歷的原有內(nèi)容，而且反映了患者整個的醫(yī)療過程，儲存了患者全部的醫(yī)療信息，包括病史、各種檢驗檢查和影像資料，是對個人醫(yī)療信息及其相關(guān)處理過程綜合化的體現(xiàn)。電子病歷作為現(xiàn)代信息技術(shù)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)用的產(chǎn)物，得到了廣泛的研究和蓬勃的發(fā)展,并且在國內(nèi)的一些醫(yī)院得到了初步的應(yīng)用。未來的電子病歷資料至少包括以下6種不同形式的信息：文字、圖形、影像、數(shù)字、音效、影片等。
3、電子病歷的特點。
電子病歷的應(yīng)用，不僅為病人看病、醫(yī)院的工作提供了極大的便利，而且有效地節(jié)約了各種資源，更大大地推動了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。展望電子病例的發(fā)展趨勢，EPR不僅由醫(yī)生們使用，而且與科研單位、政府管理部門、保險機構(gòu)等有密切聯(lián)系，為他們呈遞數(shù)據(jù)材料，提供決策參考，以便更好為社會服務(wù)。這樣，電本身就成為健康連續(xù)性、進(jìn)行和實施保健高質(zhì)性、易取性、高效性的工具。
3-1、電子病歷相比于紙質(zhì)病歷有如下優(yōu)勢：
1、 針對紙質(zhì)病歷的易損性，電子病歷的存儲時間長，數(shù)據(jù)不易丟失，且能減少醫(yī)院在病歷、檢驗報告單等上的開支。
2、 電子病歷大大提高了數(shù)據(jù)共享性。充分的信息共享，不同醫(yī)生、不同部門、不同醫(yī)院乃至相關(guān)環(huán)節(jié)，如患者本人、保險機構(gòu)、支付機構(gòu)、管理部門、科研機構(gòu)等原則上都可以實現(xiàn)在任何時候、任何地點調(diào)閱全部記錄；甚至在遠(yuǎn)程醫(yī)療中，這種共享性將更有效地服務(wù)于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)。
3、 紙質(zhì)病歷存在著信息獨占性、信息利用被動性等弊端，而電子病歷的應(yīng)用，可以實現(xiàn)對病人病情的整體性統(tǒng)計和分析，從而全面考慮病情，為醫(yī)生診療特別是急診時的救治帶來方便。
3-2、就電子病歷本身，也具有其獨特優(yōu)勢：
1、 提高了工作質(zhì)量和效率，一定程度上規(guī)范了醫(yī)療行為。
2、 電子病歷的使用，規(guī)范了病歷的書寫，使病歷更規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。在實現(xiàn)電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化后，患者到全國任何一家醫(yī)院就診，醫(yī)生都可輕松調(diào)出他的病例；當(dāng)醫(yī)生開完藥后，患者當(dāng)時就能知道準(zhǔn)確的價格，而當(dāng)患者來到藥房時，處方上的所有藥品已經(jīng)配備妥當(dāng)，不再需要排隊等待。
3、 方便醫(yī)療行業(yè)及醫(yī)院的管理、服務(wù)。電子病歷實現(xiàn)了信息的數(shù)字化，從而豐富了數(shù)據(jù)信息資源，管理部門可從中分析、統(tǒng)計資料，作為宏觀調(diào)控、指定政策的依據(jù)，有利于國家醫(yī)療業(yè)的發(fā)展。
4、 電子病歷是實現(xiàn)智能化醫(yī)療的基礎(chǔ)，可以提供藥物配制禁忌、醫(yī)療方法不當(dāng)提示等預(yù)警功能。
5、 電子病歷可以提供電子圖書、電子雜志及最新診療方法等豐富的相關(guān)信息。
4、電子病歷存在的問題
綜合上述，電子病歷具有諸多優(yōu)點，而電子病歷的最大優(yōu)勢在于超越傳統(tǒng)病歷的管理模式，提供電子存儲、查詢、統(tǒng)計、電子數(shù)據(jù)交換和互操作等功能，而這些功能中有些是傳統(tǒng)病歷所根本無法達(dá)到。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，它已成為病歷發(fā)展的必然趨勢，但是仔細(xì)思考，在EPR的實施及應(yīng)用中仍存在許多問題。
4-1、電子病歷的實施問題及解決。
按應(yīng)用來分，國內(nèi)電子病歷產(chǎn)品可以分成科研應(yīng)用和臨床應(yīng)用兩類，這兩類產(chǎn)品在技術(shù)和功能方面有顯著的不同。我國第一代用于臨床的電子病歷以支持自由文本錄入、錄入模板和關(guān)鍵字為特征(軍惠第一代電子病歷為例)，第二代以支持半結(jié)構(gòu)化文檔、XML為特征（廣州軍區(qū)總醫(yī)院為例）；用于科研的電子病歷主要以支持表格化病歷和受限關(guān)鍵字選擇錄入為主（南京海泰公司產(chǎn)品為例）。
但是，自由文本和半結(jié)構(gòu)化病歷用于嚴(yán)格的臨床科研數(shù)據(jù)管理與統(tǒng)計有一定困難，而嚴(yán)格的表格化病歷在臨床描述能力方面也有很多問題。由于在實際使用中不方便（往往需要手工重新書寫病歷），它遭到臨床醫(yī)生的反對。因此，找到能夠兼顧臨床和科研需求的方法十分重要，涉及到的幾個關(guān)鍵技術(shù)研究包括：半結(jié)構(gòu)化框架與模板的關(guān)系、術(shù)語的標(biāo)準(zhǔn)化問題、專科病歷的標(biāo)準(zhǔn)化、智能化模板的研究等。
美國MRI電子病歷應(yīng)用調(diào)研：實施EHR的主要障礙：
主要障礙 統(tǒng)計結(jié)果
缺乏資金或資源 55.5%
在可承受預(yù)算內(nèi)找不到合適的EHR解決方案 36%
缺乏醫(yī)務(wù)人員的支持 35.4%
多廠商或多平臺的EHR解決方案 24.1%
從紙張病歷向EHR遷移十分困難 27.6%
很難找到適合應(yīng)用或技術(shù)需求的EHR解決方案 27.3%
不充足或不完善的衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)或代碼集 27.3%
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