上海推進(jìn)電子病歷應(yīng)用的探索和體會(huì)
范啟勇1 陸培明1 沈惠德1 黃平2 宮克奇2 陳大千3 陳亦云3 董鳴雁3
摘要：本文作者通過各自不同的崗位角色在組織、實(shí)施、推進(jìn)電子病歷應(yīng)用試點(diǎn)
過程中的親身體會(huì)，從對(duì)電子病歷的認(rèn)識(shí)、組織實(shí)施的指導(dǎo)思想、應(yīng)用試點(diǎn)過程、
技術(shù)特點(diǎn)、實(shí)際應(yīng)用效果及具體感受和體會(huì)六個(gè)方面敘述了上海在開展電子病歷
方面所做的嘗試，希望會(huì)有助于我國(guó)電子病歷的健康發(fā)展。
關(guān)鍵詞：臨床信息化 電子病歷 質(zhì)量控制
一、 電子病歷
電子病歷是以電子信息技術(shù)為手段，實(shí)時(shí)采集病人在醫(yī)院內(nèi)整個(gè)醫(yī)療過程中
所產(chǎn)生的各類原始記錄，它包含病案首頁(yè)、首次病程錄、各種病程記錄及手術(shù)記
錄等20 多種病歷文書；各種醫(yī)囑；檢查與檢驗(yàn)結(jié)果等。它涵蓋文字、數(shù)字、圖像、
聲音、醫(yī)學(xué)影像等以多種電子介質(zhì)為載體的臨床資料。電子病歷形成與醫(yī)院的信
息化基礎(chǔ)有著直接關(guān)系，一份完整的電子病歷的生成依賴醫(yī)院信息系統(tǒng)的各個(gè)業(yè)
務(wù)子系統(tǒng)的有機(jī)整合，它才能全面實(shí)現(xiàn)病人信息的采集、加工、存儲(chǔ)、傳輸、利
用，實(shí)現(xiàn)電子病歷首先就要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療過程計(jì)算機(jī)化。而“醫(yī)生工作站”作為電子
病歷應(yīng)用的前端工作站，它既是電子病歷的主要提供者，也是電子病歷的主要使
用者，所以建立功能全面、符合臨床診療工作流程、支持醫(yī)生開展醫(yī)療業(yè)務(wù)的“醫(yī)
生工作站”是成功開展電子病歷應(yīng)用的基礎(chǔ)和前提。
電子病歷的應(yīng)用其實(shí)質(zhì)是促使整個(gè)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)以病人為中心、以醫(yī)療為中心的
醫(yī)療過程計(jì)算機(jī)信息化管理，全面提升醫(yī)院醫(yī)、教、研、管水平。
二、指導(dǎo)思想
電子病歷的發(fā)展一定是個(gè)循序漸進(jìn)的過程，是醫(yī)療業(yè)務(wù)流程優(yōu)化和再造的過
程。我們開始就以創(chuàng)建具有全面醫(yī)療業(yè)務(wù)處理、醫(yī)療隱患提示和警示、醫(yī)療質(zhì)量控
制功能的臨床醫(yī)生工作平臺(tái)為切入口，有機(jī)整合HMIS、LIS、PACS、RIS、PhIS等各
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系統(tǒng)信息，使醫(yī)生在進(jìn)行臨床診療的同時(shí)完成“電子病歷”的生成和利用，在有效
地提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率的同時(shí),實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量控制方法和監(jiān)管模式的變革，
使醫(yī)療質(zhì)量從原來的“終末管理”轉(zhuǎn)變?yōu)椤碍h(huán)節(jié)控制”，甚至實(shí)現(xiàn)“智能化、實(shí)時(shí)
的、全過程”控制。
醫(yī)院信息化的多年發(fā)展，使上海各醫(yī)院均已建立了大小不一、程度各異的以“收
費(fèi)為中心”的HIS，投入不小；各醫(yī)院現(xiàn)有系統(tǒng)經(jīng)過長(zhǎng)期運(yùn)行，積累了大量數(shù)據(jù)；
如果全部推翻原有系統(tǒng)來重新實(shí)現(xiàn)以“醫(yī)療為中心”的系統(tǒng)建設(shè)，將會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院現(xiàn)
有資源的大量浪費(fèi)，顯然不可行。因此，如何在原有基礎(chǔ)上進(jìn)一步改造，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院
信息管理系統(tǒng)由“以財(cái)務(wù)費(fèi)用管理信息為中心”向“以醫(yī)療為主線，以病人為中心”
轉(zhuǎn)變的戰(zhàn)略目標(biāo)，是保證電子病歷應(yīng)用順利發(fā)展的關(guān)鍵。
對(duì)此我們確定了上海開展電子病歷應(yīng)用探索的基本思路：
1．在提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、維護(hù)電子病史合法 |
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