桂林市醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)(以下簡(jiǎn)稱“桂林醫(yī)保信息系統(tǒng)”)的主要目標(biāo)就是：依據(jù)《國(guó)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》相關(guān)精神，建立一套覆蓋全市有關(guān)單位和人員的充分滿足本市醫(yī)療保險(xiǎn)改革制度要求的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理信息系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的業(yè)務(wù)管理的現(xiàn)代化、科學(xué)化。具體說要從以下幾方面來保證目標(biāo)的實(shí)現(xiàn):
桂林市醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)
醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革與完善,是我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革的重要組成部分。根據(jù)國(guó)務(wù)院關(guān)于職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革擴(kuò)大試點(diǎn)的意見,全國(guó)已有一些城市進(jìn)行了試點(diǎn),并取得了初步成果。在這一進(jìn)程中,計(jì)算機(jī)技術(shù)作為保障和推進(jìn)醫(yī)保改革的實(shí)施手段,顯示了其重要的作用�？梢哉f,一套先進(jìn)實(shí)用的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng),是醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革順利進(jìn)行的有力保證。
一、系統(tǒng)目標(biāo)
桂林市醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)(以下簡(jiǎn)稱“桂林醫(yī)保信息系統(tǒng)”)的主要目標(biāo)就是：依據(jù)《國(guó)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》相關(guān)精神，建立一套覆蓋全市有關(guān)單位和人員的充分滿足本市醫(yī)療保險(xiǎn)改革制度要求的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理信息系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的業(yè)務(wù)管理的現(xiàn)代化、科學(xué)化。具體說要從以下幾方面來保證目標(biāo)的實(shí)現(xiàn):
（1）建立基本數(shù)據(jù)庫(kù)
建立醫(yī)保管理中心的數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng),集中存放參保單位、個(gè)人和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)的基本信息、參保費(fèi)用、各類醫(yī)療數(shù)據(jù)、卡信息等；
（2）業(yè)務(wù)管理網(wǎng)絡(luò)化
允許定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保管理中心利用醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)時(shí)、非實(shí)時(shí)信息傳輸、處理結(jié)算要求及統(tǒng)計(jì)分析；支持參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生就醫(yī)行為時(shí)的醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)處理要求；
（3）建立廣域網(wǎng)
將醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)院、藥店、銀行等相連,為建設(shè)未來覆蓋全社會(huì)的社會(huì)保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)體系奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
二、系統(tǒng)的設(shè)計(jì)原則
根據(jù)上述分析，桂林醫(yī)保信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)必須遵循“統(tǒng)一規(guī)則、分段目標(biāo)、穩(wěn)步實(shí)施、不斷完善”的總體原則。在系統(tǒng)方案選擇和開發(fā)中應(yīng)體現(xiàn)以下幾個(gè)具體原則:
（1）先進(jìn)性和成熟性原則
采用全球目前先進(jìn)的、穩(wěn)定的、具備良好擴(kuò)展性的主機(jī)平臺(tái)，配合先進(jìn)的大型數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)，保證數(shù)據(jù)處理的完整性和可靠性，應(yīng)用當(dāng)前最流行的中間件技術(shù),提供一個(gè)層次清晰、安全高效的接口環(huán)境以滿足今后系統(tǒng)的開放性和易擴(kuò)充性；同時(shí)采用Object-Oriented面向?qū)ο蟮木幊碳夹g(shù)，以保證系統(tǒng)使用的方便性和靈活性。
（2）可靠性原則
實(shí)行醫(yī)療制度改革關(guān)系到社會(huì)全體職工的身體健康、家庭和睦進(jìn)而影響到社會(huì)穩(wěn)定，因此設(shè)計(jì)系統(tǒng)必須從更高的可靠性角度出發(fā)，對(duì)電腦系統(tǒng)的各組成部分進(jìn)行慎重的設(shè)計(jì)、選型和備份，從而保證系統(tǒng)能夠穩(wěn)定、不間斷、抗干擾地運(yùn)行。
（3）開放性原則
由于本系統(tǒng)目前與各醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)以及參保單位的各類網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)必須保持緊密的聯(lián)系，同時(shí)，考慮到系統(tǒng)今后將會(huì)與其他更多的異構(gòu)電腦管理系統(tǒng)（如各縣級(jí)系統(tǒng)、其他城市系統(tǒng)以及INTERNET互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)）相連，再加上信息產(chǎn)業(yè)日新月異，因此，符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的開放特性對(duì)系統(tǒng)今后的拓展、新技術(shù)的及時(shí)吸收和采用將起到重要的作用。
（4）靈活性的原則
因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)制度改革是一個(gè)在實(shí)踐中不斷完善的過程,今后本系統(tǒng)將不可避免的面臨著技術(shù)和需求的更新、結(jié)構(gòu)的調(diào)整、各類信息的擴(kuò)容等課題，因此，一個(gè)能夠充分滿足上述變化的系統(tǒng)是我們追求的目標(biāo)。
同時(shí)由于我國(guó)醫(yī)改體制尚處于改革試點(diǎn)階段，醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)制度（如基金征繳比例、各類人員和病種的報(bào)銷政策、各種費(fèi)用的結(jié)算方式等）需要不斷的完善，所以醫(yī)保系統(tǒng)的有關(guān)設(shè)計(jì)必須能適應(yīng)相應(yīng)政策的變化。
（5）通用性原則
系統(tǒng)設(shè)計(jì)應(yīng)做到應(yīng)用軟件與硬件平臺(tái)、操作系統(tǒng)以及數(shù)據(jù)庫(kù)無關(guān)；設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)接口程序，通過中間件的采用保證各子系統(tǒng)可以獨(dú)立的運(yùn)作和改進(jìn)維護(hù)；系統(tǒng)模塊的可伸縮性使得不同用戶的需求可以利用對(duì)各項(xiàng)功能的裁剪輕易實(shí)現(xiàn)。
（6）易用性原則
在設(shè)計(jì)應(yīng)用系統(tǒng)時(shí)應(yīng)盡量考慮參保人員和系統(tǒng)各環(huán)節(jié)操作員的方便使用,確保醫(yī)療保險(xiǎn)正常業(yè)務(wù)的進(jìn)行。在現(xiàn)有的系統(tǒng)構(gòu)造和功能的基礎(chǔ)上,針對(duì)廣大用戶提出的合理化建議,能夠及時(shí)迅速地加以改進(jìn)完善。
三、桂林市醫(yī)保信息系統(tǒng)方案設(shè)計(jì)
（一）背景資料
桂林醫(yī)保信息系統(tǒng)覆蓋的范圍包括市內(nèi)五城區(qū),應(yīng)參加保險(xiǎn)的人員約23萬人，參保單位近2千家，涉及的一級(jí)以上醫(yī)院55家左右，以及定點(diǎn)藥店及廠礦醫(yī)務(wù)室200余家,醫(yī)療從業(yè)人員數(shù)千人。桂林醫(yī)保信息系統(tǒng)管理的日常業(yè)務(wù)包括約23萬人的動(dòng)態(tài)信息管理,保險(xiǎn)費(fèi)用繳納及個(gè)人醫(yī)療IC卡的發(fā)放,日均1萬多人次的門診和年均6萬人次的住院數(shù)據(jù)錄入、信息的處理加工及醫(yī)療費(fèi)用的審核和結(jié)算。我市的三級(jí)及部份二級(jí)醫(yī)院已建立了自己的內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，但各醫(yī)院采用的硬件平臺(tái)、網(wǎng)絡(luò)操作系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫(kù)軟件、應(yīng)用軟件各異，彼此之間沒有建立通信聯(lián)系。
（二）總體規(guī)劃
醫(yī)保系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)是一個(gè)難度較大的課題,網(wǎng)絡(luò)建設(shè)中的系統(tǒng)模式、結(jié)構(gòu)、軟硬件平臺(tái)的選擇都顯得尤為重要。在有限的經(jīng)費(fèi)預(yù)算下,要快速、高質(zhì)量地建設(shè)社會(huì)保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò),既要滿足今后全區(qū)、全國(guó)聯(lián)網(wǎng)的需要,又要兼顧本部門的各項(xiàng)業(yè)務(wù)管理的要求,這的確不是一件容易的事。
在系統(tǒng)建設(shè)方案的設(shè)計(jì)中,首先需要考慮的是硬件系統(tǒng)和子網(wǎng)結(jié)構(gòu)的設(shè)計(jì)。我國(guó)醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)基本歸屬三種模式:小型機(jī)、局域網(wǎng)、微機(jī)多用戶,在這三種模式的選擇中,最基本的選擇依據(jù)有三點(diǎn):資金支持、參保人數(shù)和業(yè)務(wù)量。次要因素包括:本醫(yī)保機(jī)構(gòu)自動(dòng)化基礎(chǔ)和技術(shù)實(shí)現(xiàn)的可行性等。在資金允許的前提下,參加人數(shù)決定了主機(jī)的存儲(chǔ)容量,業(yè)務(wù)量決定了工作站的基本臺(tái)數(shù)和擴(kuò)充臺(tái)數(shù),機(jī)構(gòu)內(nèi)的基礎(chǔ)技術(shù)支持決定了子系統(tǒng)硬件和子網(wǎng)結(jié)構(gòu)的整體布局。
根據(jù)醫(yī)保業(yè)務(wù)的特點(diǎn),系統(tǒng)設(shè)計(jì)適合采用二級(jí)Client/Server模式,即建立市級(jí)醫(yī)保業(yè)務(wù)管理中心,在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立業(yè)務(wù)處理分中心。通過該方式既實(shí)現(xiàn)了“集中管理、分布處理”的業(yè)務(wù)需求,又能在保證數(shù)據(jù)高度一致、統(tǒng)一管理的前提下,實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的合理分布。這不僅大大提高了整個(gè)系統(tǒng)處理信息的能力和效率，而且使得整個(gè)系統(tǒng)的安全性、可靠性和實(shí)用性大大增強(qiáng)。在市級(jí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的中心服務(wù)器上建立全市參保人員、參保單位的數(shù)據(jù)庫(kù),利用小型機(jī)提供的數(shù)據(jù)庫(kù)容錯(cuò)技術(shù),實(shí)時(shí)刷新數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)參保人員的全部有關(guān)信息。系統(tǒng)總體結(jié)構(gòu)為“醫(yī)保中心集中管理——定點(diǎn)機(jī)構(gòu)分布運(yùn)作處理”的模式。
桂林醫(yī)保信息系統(tǒng)方案是根據(jù)《桂林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》及相關(guān)配套政策要求，通過對(duì)系統(tǒng)的需求、相關(guān)政策的詳細(xì)分析，在考察了多個(gè)試點(diǎn)城市的醫(yī)保系統(tǒng)后，結(jié)合各電腦開發(fā)商的建議而形成的方案。本方案在設(shè)計(jì)時(shí)充分考慮本市現(xiàn)在及未來3--5年的需要，集成了目前IT行業(yè)多項(xiàng)先進(jìn)技術(shù)包括IBM小型機(jī)、DB2大型數(shù)據(jù)庫(kù)、中間件技術(shù)、遠(yuǎn)程通訊、數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)、internet，涵蓋了目前醫(yī)保的所有職能。
本系統(tǒng)主要由數(shù)據(jù)庫(kù)主機(jī)、網(wǎng)絡(luò)核心設(shè)備、客戶終端、系統(tǒng)軟件、數(shù)據(jù)庫(kù)軟件、中間件及應(yīng)用軟件等幾部分組成，具體方案及設(shè)備選型詳見下文論述。
（三）應(yīng)用軟件設(shè)計(jì)
（1）應(yīng)用系統(tǒng)模塊設(shè)計(jì)
1．醫(yī)保中心信息系統(tǒng)
醫(yī)保中心信息系統(tǒng)包括投保管理、征繳管理、劃撥管理、醫(yī)療管理、審批管理、結(jié)算管理、財(cái)務(wù)管理、財(cái)務(wù)稽查、統(tǒng)計(jì)分析、通信管理、發(fā)制卡管理、系統(tǒng)管理、醫(yī)保政策管理等十三個(gè)子模塊。通過醫(yī)保中心信息系統(tǒng)完成參�；鹫骼U，個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)帳戶和統(tǒng)籌基金帳戶的建立和管理，發(fā)放存有個(gè)人信息的IC卡和醫(yī)療保險(xiǎn)證，負(fù)責(zé)與銀行、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算、參保人現(xiàn)金報(bào)銷、財(cái)務(wù)管理等常規(guī)業(yè)務(wù)。同時(shí)能夠及時(shí)動(dòng)態(tài)地了解參保人員的醫(yī)療費(fèi)用使用情況，以便于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為進(jìn)行監(jiān)督管理。并能根據(jù)現(xiàn)實(shí)情況靈活地調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策。
2．醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)
充分利用定點(diǎn)醫(yī)院的現(xiàn)有電腦系統(tǒng)的軟硬件，在前臺(tái)應(yīng)用軟件中增加針對(duì)參保人員的功能模塊，在醫(yī)院系統(tǒng)的服務(wù)器端加裝中間件軟件(其中在幾個(gè)主要醫(yī)院的服務(wù)器端裝載對(duì)應(yīng)于所用操作系統(tǒng)的Mqservers，其他機(jī)構(gòu)可以裝載Mqclient)，從而為醫(yī)保中心和醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立起一個(gè)可靠的、安全的、互不影響的數(shù)據(jù)交換通道。對(duì)于新建立信息化管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，原則上采用Windows操作系統(tǒng)，數(shù)據(jù)庫(kù)采用SQLServer，網(wǎng)絡(luò)協(xié)議選用TCP/IP，客戶端操作系統(tǒng)選用Windows98/95，以Delphi4為前臺(tái)開發(fā)工具，醫(yī)保中心通過 DDN專線與大型定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相連，對(duì)小型的醫(yī)療單位可采用單機(jī)操作方式，通過撥號(hào)方式與醫(yī)保中心保持聯(lián)系。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)院）管理系統(tǒng)主要包括門診管理、住院管理、藥房管理、財(cái)務(wù)管理、系統(tǒng)管理、通信管理、統(tǒng)計(jì)分析、綜合查詢等子模塊。
（2）應(yīng)用系統(tǒng)流程設(shè)計(jì)
醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)從業(yè)務(wù)上分四層(見下圖)：
最高層為醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)的信息查詢系統(tǒng),為政策的制定、宏觀調(diào)控提供查詢和統(tǒng)計(jì)分析服務(wù)。醫(yī)保管理中心(企業(yè)管理中心和事業(yè)管理中心)系統(tǒng)是醫(yī)改政策的實(shí)施和整個(gè)系統(tǒng)業(yè)務(wù)管理、控制的核心。它包括醫(yī)療保險(xiǎn)基金征集、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、IC卡及個(gè)人帳戶管理、現(xiàn)金報(bào)銷及綜合數(shù)據(jù)處理和審核監(jiān)督。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)系統(tǒng)是指各定點(diǎn)醫(yī)院、醫(yī)療診所的前端業(yè)務(wù)處理系統(tǒng),也是一個(gè)面向個(gè)人就醫(yī)的服務(wù)窗口。它包括就醫(yī)人員的掛號(hào)、診斷處方管理、劃價(jià)收款及費(fèi)用統(tǒng)計(jì)結(jié)算管理,同時(shí)對(duì)醫(yī)師、藥品、檢驗(yàn)及病種進(jìn)行全面信息管理。參保單位分為企業(yè)和事業(yè),企業(yè)單位的職工到企業(yè)醫(yī)保管理中心參保,事業(yè)單位的職工到事業(yè)醫(yī)保管理中心參保。參保職工個(gè)人持IC卡到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月與醫(yī)保管理中心采用定額管理、按項(xiàng)目結(jié)算的方式進(jìn)行結(jié)算。
（3）應(yīng)用系統(tǒng)模塊功能介紹
系統(tǒng)包括兩大子系統(tǒng)：醫(yī)療保險(xiǎn)中心信息系統(tǒng)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)。
醫(yī)療保險(xiǎn)中心信息系統(tǒng)主要功能模塊如下：
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