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循證檢驗醫(yī)學與診斷性試驗評價

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循證檢驗醫(yī)學與診斷性試驗評價
作者：徐國芳
　【摘要】  隨著醫(yī)學科學的迅猛發(fā)展，臨床實踐日新月異，新的醫(yī)學證據(jù)源源不斷產(chǎn)生，用以填補的空白或迅速更正、替代原有的舊證據(jù)。這也正是開展循證醫(yī)學價值的所在，循證檢驗醫(yī)學是EBM的一個分支,是一種求證醫(yī)學實證醫(yī)學，傳統(tǒng)檢驗醫(yī)學是一種經(jīng)驗醫(yī)學，現(xiàn)代臨床檢驗醫(yī)學的基礎(chǔ)是數(shù)字醫(yī)學,它將以巨大的動力推動現(xiàn)代醫(yī)學的不斷發(fā)展和完善。
【關(guān)鍵詞】  循證醫(yī)學;循證檢驗醫(yī)學;診斷性試驗評價
   當今時代是“證據(jù)的時代”（evidence era）。醫(yī)療事故，有效而經(jīng)濟的醫(yī)療保健措施也需要證據(jù)的證明。1972年，循證醫(yī)學奠基人之一―Archie Cochrance教授（1909～1988），英國著名流行病學家，內(nèi)科醫(yī)生，出版了極具影響力的著作《療效與效益：健康服務(wù)中的隨機反應(yīng)》。他在該書中明確地闡明了一些基本的原理。他主張，由于衛(wèi)生健康資源有限，所以這些資源應(yīng)該合理地運用在那些已經(jīng)在適當設(shè)計的評估中表現(xiàn)出有效的衛(wèi)生健康服務(wù)的方式上。國際著名的臨床流行病學家，加拿大麥克馬斯特大學的David Sackett教授予1992年正式提出“循證醫(yī)學”（evidence based medicine, EBM）的概念。
1  循證醫(yī)學（EBM）
1.1  循證醫(yī)學的含義  David Sackett將EBM定義為“慎重，準確和明智地應(yīng)用現(xiàn)有臨床研究中的道德最新，最有力的科學研究證據(jù)來對患者作出的醫(yī)療決策”。故EBM強調(diào)的是對證據(jù)的重視和遵循。近年來醫(yī)學界不斷爆出驚人的事實：如“王牌抗心律失常藥物利多卡因的價值受到質(zhì)疑，此藥能糾正急性心肌梗死后心律失常，但增加病人死亡率�！比纭鞍椎鞍祝Ｒ�(guī)低血容量，低血漿白蛋白病人的補充，醫(yī)學界呼吁禁止盲目使用”等。
1.2  EBM的證據(jù)  證據(jù)是EBM的基礎(chǔ)，是來源于設(shè)計合理，方法嚴謹?shù)碾S機對照實驗（randomized controlled trial, RCT）及對這些研究所進行的系統(tǒng)評價或Meta分析結(jié)果,這些依據(jù)是通過嚴格篩選和評價方法從大量醫(yī)學文獻中概括出來的，因此它被認為是評價臨床治療的“金標準”。
EBM證據(jù)分級 :Ⅰ級證據(jù)：按照特定病種的特定療法收集的所有質(zhì)量可靠的隨機對照試驗結(jié)果所作的系統(tǒng)評價（systematic review,SR）或Meta分析。Ⅱ級證據(jù)：單個的樣本量足夠的隨機對照實驗結(jié)果（RCT）。Ⅲ級證據(jù)：設(shè)有對照組但未用隨機方法分組的研究，其可分為：Ⅲ-1級――設(shè)計良好的對照試驗，但未用隨機方法；Ⅲ-2級――設(shè)計良好的隊列研究或病例對照試驗。Ⅳ級證據(jù)：無對照的系列病例觀察，其可靠性較III級高。Ⅴ級證據(jù)：有威望的專家基于臨床經(jīng)驗的描述研究或?qū)＜椅瘑T會的意見。
由此看，循證醫(yī)學的證據(jù)絕非一家之言，一孔之見。EBM強調(diào)不使用陳舊過時的證據(jù)，而是使用當前最好的證據(jù)。新的證據(jù)源源不斷產(chǎn)生，用以填補證據(jù)的空白，或迅速更正，替代原有的舊證據(jù)。這也是開展循證醫(yī)學價值，它將以巨大的動力推動現(xiàn)代醫(yī)學不斷發(fā)展和完善。
2  循證檢驗醫(yī)學（evidence-based laboratory medicine；EBLM）
2.1  EBLM的含義  是EBM的一個分支。EBLM是一種求證醫(yī)學、實證醫(yī)學，是一種尋求和應(yīng)用最好證據(jù)的醫(yī)學，包括證據(jù)的查詢和新證據(jù)的探索。
EBLM是應(yīng)用大量可到的臨床資料和檢驗以及在證據(jù)的基礎(chǔ)上，研究檢驗項目的臨床應(yīng)用的價值，為臨床診斷、療效觀察、病情轉(zhuǎn)歸提供最有效、最實用的檢驗項目及其組合。EBLM的主要研究方法離不開流行病學的基本理論與方法。一個最佳的研究證據(jù)，是由客觀可靠的數(shù)據(jù)和標準以及具體分析評價方法來確定。
2.2  EBLM的研究方法  （1）隨機對照研究（RCT）；（2）系統(tǒng)評估（systematic review；SR）；（3）臨床指引（clinical guideline；CG）
2.3  EBLM與質(zhì)量管理的關(guān)系  根據(jù)以患者為中心，為臨床提供正確可靠的檢驗信息這一前提，臨床實驗高質(zhì)量管理主要應(yīng)考慮整個檢驗系統(tǒng)的嚴格控制，保證檢驗結(jié)果的正確，及開展了實驗的合理性、有效性。質(zhì)量是臨床實驗室的生命［1］。
如何做好臨床實驗室質(zhì)量管理，因而起碼要回答三個問題：（1）開展這項試驗給臨床診斷，療效觀察，病情轉(zhuǎn)歸帶來哪些幫助；（2）假設(shè)不開展這項實驗，給臨床患者會造成何種損失？（3）這項實驗與其他類似實驗相比較，優(yōu)越性有哪些？
在2000年檢驗專家向衛(wèi)生部建言；出臺《臨床實驗室管理辦法》，根據(jù)臨床實驗室

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