電子病歷進展
Progress of Electronic Medical Record in China
何雨生
北京大學人民醫院醫學信息中心
heyusheng@263.net
SOAP結構：
–S表示主觀類（病人的主訴），O表示客觀類（醫生和護士的臨床
發現），A表示評定類（檢驗結果和結論，如診斷）和P表示計劃類
（如治療或處理措施）
•目的：
–支持病人醫護：①評估和決策的資源；②醫護者共享的信息源。
–醫療行為的合法報告。
–支持研究：①臨床研究；②流行病學研究；③評定醫護質量；④
藥品的售后監督。
–臨床醫生教學。
–醫療管理和服務：①支持付帳和醫療保險財務；②付款者事前認
可的基礎；③支持人員編制分配；④支持費用管理。
定義：是以電子化方式管理的有關個人終生健康狀態和
醫療保健行為的信息，它可以在醫療中作為主要的信息
源取代紙張病歷，提供超越病歷的服務，滿足所有的醫
療、法律和管理需求。
•電子病歷的多種名稱：
–computer-based patient records，CPR
–Electronic Patient Record,EPR
–Electronic Medical Record,EMR
–Electronic Health Record, EHR(電子健康檔案)
使用者身份認證
•資料安全，不被篡改、偷窺、截取
•方便易用
•可信賴
•資料整合
•可稽核(讀、寫、修改內容、事件記錄)
•收受雙方不可否認（不可抵賴性）
•縮短等候看病的時間。
•享受持續的醫療服務。
•提高醫療質量和滿意度。
•降低醫療費用及錯誤。
•方便病人自己查詢信息。
•建立和醫生互信的伙伴關系。
•獲得健康及醫學研究的資料。 |
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