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電子病歷與標(biāo)準(zhǔn)化和結(jié)構(gòu)化
李昊曼① 薛萬(wàn)國(guó)⑦段會(huì)龍① 呂旭東① 史洪飛② 歐陽(yáng)亞迪⑦
關(guān)鍵詞電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)構(gòu)化
摘耍電子病歷被認(rèn)為是醫(yī)療信息化最為重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，但是長(zhǎng)久以來(lái)電子病歷的概念在醫(yī)學(xué)信息學(xué)研究、醫(yī)療信息產(chǎn)
業(yè)、醫(yī)院信息主管和臨床人員中始終存在理解上的差異，試圖從病歷的歷史使命來(lái)探究電子病歷的內(nèi)涵。并從標(biāo)準(zhǔn)化和結(jié)構(gòu)
化出發(fā)分析建設(shè)電子病歷需要關(guān)注的核心問(wèn)題。為研究和建設(shè)電子病歷系統(tǒng)提供一種新的思路。
Standardization and Structure of Electronic Medical Record|LI Hao—min。XUE Wan—guo。DUAN Hui-long．et al||China
Digital Medicine．一2008 3(10)：9 to 1 2
Keywords electronic medical record。standardization，structure
Abstract The electronic medicaI record js considered as the most important Iink ln medica|jnformation，however。the
concept of it bears different understandings in medical informatics research。medical information industry。hospital information
director and clinical personnel for a long time．This paper tries to explore the connotation of electronic medicaI
record的m the history task of record．a(chǎn)nd analyze the core problem of constructing electronic medical record from standardization
and structure，which provides a newthought for researching and constructing electronic medical record system．
Fund project Project(2006AA022348)Supported by National High Technology Research and Development Program
(863)of China
Corresponding author Key Laboratory of Biomedical Engineering Education Department，Biomedical Engineering
and Instrument Science College of Zhejiang University，Hangzhou 31 0027，Zhejiang Province，P．R．C．
1 引言
現(xiàn)代意義的病歷發(fā)展已有100多年的歷史，其初衷是提供診療的歷史記錄，方便醫(yī)療服務(wù)提供者之間的溝通。病歷始終
是一個(gè)發(fā)展中的概念，不斷有新的涵義被賦予，如涉及醫(yī)療的法律證據(jù)、臨床研究和教學(xué)的材料、保險(xiǎn)支付的憑據(jù)等等。同
時(shí)，病歷的內(nèi)容和組織方式也不斷改變，從最初的醫(yī)生個(gè)人文檔集到按照時(shí)間順序組織的針對(duì)單個(gè)病人的診療檔案。當(dāng)臨床
數(shù)據(jù)源類(lèi)型增多并分化后，以數(shù)據(jù)來(lái)源組織的病歷開(kāi)始出現(xiàn)；當(dāng)慢性病成為主要的健康問(wèn)題、醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)分工更細(xì)時(shí)。面向問(wèn)
題的病歷(Problem—Oriented Medical Record)組織方式開(kāi)始出現(xiàn)。總之，病歷的概念和組織方式從來(lái)都是發(fā)展的。而順
應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展是其中不變的精髓，抓住這一點(diǎn)也許有利于理解電子病歷。
2 電子病歷
20世紀(jì)后半期以來(lái)，醫(yī)學(xué)取得了前所未有的進(jìn)步：以基因組學(xué)、蛋白組學(xué)為代表的基礎(chǔ)研究為人類(lèi)從根本上認(rèn)識(shí)疾病
的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程提供了基礎(chǔ)；轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的興起不斷推進(jìn)新知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐生物醫(yī)學(xué)工程和生物新材料的研究為臨床
診斷和治療提供了越來(lái)越多的設(shè)備和材料；靶向治療藥物以及針對(duì)個(gè)體的特異性診療方式開(kāi)始出現(xiàn)。人類(lèi)不斷征服疾病，生
基金項(xiàng)目：中國(guó)高技術(shù)研究發(fā)展(863)計(jì)劃資助項(xiàng)目(2006AA022348)
①浙江大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程與儀器科學(xué)學(xué)院生物醫(yī)學(xué)工程教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，310027，淅江省杭州市浙江大學(xué)玉泉校區(qū)新生儀大樓
②中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院，100853．北京市復(fù)興路28號(hào)
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萬(wàn)方數(shù)據(jù)
活質(zhì)量不斷提高，可以獲得更長(zhǎng)的預(yù)
期壽命，雖然傳染疾病尤其是新型傳
染疾病(如SARS)依然威脅人類(lèi)健
康，但慢性病和老年病已逐漸成為主
要的健康問(wèn)題，集成合作的醫(yī)療服務(wù)
模式成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的方向。
診斷和治療手段的豐富也帶來(lái)了
臨床數(shù)據(jù)類(lèi)型和數(shù)據(jù)量的激增，臨床
實(shí)踐者被臨床數(shù)據(jù)淹沒(méi)的同時(shí)卻抓不
到臨床新知識(shí)這個(gè)救生圈，由此引發(fā)
了許多問(wèn)題：誤診、錯(cuò)誤的用藥、錯(cuò)誤
或不及時(shí)的處置、重復(fù)檢查和處置等
等，這些給社會(huì)帶來(lái)的不僅是經(jīng)濟(jì)損
失甚至包括生命代價(jià)⋯。多份報(bào)告已
經(jīng)將現(xiàn)代醫(yī)療認(rèn)定為“人工不可完成
的任務(wù)(Huma nly ImPossible
Task)”，20世紀(jì)末誕生的循證醫(yī)學(xué)，
為擺脫這種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的困境提供
了新的方略。電子病歷就是在這樣的
背景下提出的。然而它卻獲得了非常
多的稱(chēng)謂，如：EMR(EIect ronic
Medical Record)、CPR(Computerized
Patient Record)、EHR(Electronic
Health Record)，這也說(shuō)明對(duì)于電
子病歷功能形態(tài)還沒(méi)有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。
2003年由國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織(1SO)的
衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)委員劊TC21 5)對(duì)
EMR和EHR進(jìn)行了劃分和定義，其
中EM R可以被看作可共享的E H R
(Sharable EHR)，而EHR指集成醫(yī)
療EHR(Integrated Care EHR p，一
般情況下可統(tǒng)稱(chēng)為EHR，國(guó)內(nèi)習(xí)慣統(tǒng)
稱(chēng)為電子病歷。電子病歷在國(guó)內(nèi)常基
于現(xiàn)有醫(yī)療模式來(lái)理解，一些人把醫(yī)
生使用計(jì)算機(jī)來(lái)書(shū)寫(xiě)病歷視作電子病
歷。也有一些人把結(jié)構(gòu)化的表格病歷
作為電子病歷，這些并不能完整反映
病歷緊隨醫(yī)療服務(wù)變革的歷史使命的
真正內(nèi)涵。以發(fā)展的觀點(diǎn)來(lái)看電子病
歷應(yīng)該被認(rèn)為是在循證醫(yī)學(xué)和個(gè)性化
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醫(yī)療背景下提供集成醫(yī)療服務(wù)的信息
技術(shù)解決方案，它的根本目的是提供
集成醫(yī)療環(huán)境中安全、可靠、實(shí)時(shí)共享
病人健康信息的服務(wù)，而延伸目的涵
蓋了決策支持、管理支持、研究支持等
多方面。美國(guó)醫(yī)療保健信息與管理系
統(tǒng)協(xié)會(huì)(HlMSS)將EHR的功能特征
概括為八個(gè)方面【3】：在醫(yī)療需要支持
的時(shí)間和地點(diǎn)提供安全、可靠、實(shí)時(shí)的
病人健康信息訪問(wèn)能力；采集和管理
插曲性和連續(xù)性的電子健康檔案信
息；起到臨床人員進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)過(guò)程
中最主要的信息資源的作用；為針對(duì)
個(gè)體和群體病人的循證醫(yī)療計(jì)劃和實(shí)
施提供幫助；采集用于持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、
利用評(píng)審、風(fēng)險(xiǎn)管理、資源計(jì)劃和績(jī)效
管理的數(shù)據(jù)；采集病案和醫(yī)療支付需
要的病人健康相關(guān)的信息；提供長(zhǎng)期
的并適當(dāng)隱去內(nèi)容的信息支持臨床研
究、公共衛(wèi)生報(bào)告、人13衛(wèi)生立法；支
持臨床試驗(yàn)和循證研究。
3標(biāo)準(zhǔn)化和結(jié)構(gòu)化是電子
病歷的根本
3．1標(biāo)準(zhǔn)化電子病歷無(wú)法脫離病歷
本質(zhì)的內(nèi)涵：作為診療記錄通過(guò)信息
溝通以服務(wù)于之后在不同醫(yī)療服務(wù)提
供者中就診。集成醫(yī)療環(huán)境下更強(qiáng)調(diào)
這樣的信息溝通，傳統(tǒng)紙張病歷受到
物理材質(zhì)的制約應(yīng)用往往局限于同一
機(jī)構(gòu)。電子病歷信息可以高效的復(fù)制
和交換，相互交換的數(shù)據(jù)基于一定的
標(biāo)準(zhǔn)是確保信息在不同機(jī)構(gòu)中被充分
利用的前提。即使在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)。
各種病歷數(shù)據(jù)供給系統(tǒng)和病歷信息利
用系統(tǒng)也要求電子病歷信息具有一定
的標(biāo)準(zhǔn)，以確保病歷信息的采集和充
分利用。再退一步，病歷作為需要一個(gè)
長(zhǎng)期保持的數(shù)據(jù)。在一份病歷的生存
期內(nèi)信息技術(shù)的升級(jí)換代是必然的。
標(biāo)準(zhǔn)化的病歷信息是安全、可靠和低
成本信息系統(tǒng)升級(jí)的保障。ISO TC215
給出的三個(gè)層次的E H R定義中將
EMR(或Sharable EHR)定義為：具
有獨(dú)立于系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化信息模型的
EHR，它滿足安全的存儲(chǔ)和傳遞。可
以由多個(gè)授權(quán)用戶通過(guò)不同的應(yīng)用程
序來(lái)訪問(wèn)。該定義同樣強(qiáng)調(diào)了標(biāo)準(zhǔn)化
對(duì)于電子病歷的基礎(chǔ)意義。綜上所述，
無(wú)論進(jìn)行哪個(gè)層次和規(guī)模的電子病歷
建設(shè)。標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)于建設(shè)電子病歷的意
義是直接而明了的。因此，可以把信息
模型是否標(biāo)準(zhǔn)化作為判別電子病歷的
前提。由此在建設(shè)電子病歷的過(guò)程中首
先需要關(guān)注的問(wèn)題是電子病歷系統(tǒng)中
的病歷信息是否具有標(biāo)準(zhǔn)化信息模型。
標(biāo)準(zhǔn)化自然依賴于標(biāo)準(zhǔn)，傳統(tǒng)的
醫(yī)療信息標(biāo)準(zhǔn)包括術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)(如：
ICD、LOlNC、SNOMED CT、DRG、
CPT、Mesh、MST等以及集成術(shù)語(yǔ)體
系UMLS)、信息通信標(biāo)準(zhǔn)(如：HL7、
DICOM等)、法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)(如：HIPAA o
術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)是信息標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)。像上面
列出的術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)很多，但仍然不能滿
足需要，同時(shí)許多重疊領(lǐng)域不同術(shù)語(yǔ)
容易造成混亂【比如同一項(xiàng)檢驗(yàn)在不
同術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)中可以分別寫(xiě)作C B C、
Complete Blood Count、Blood Cell
Count等等)。UMLS在一定程度上解
決了這個(gè)問(wèn)題。它通過(guò)概念將不同術(shù)
語(yǔ)集成在一起，IHTSDO的成立也為
最終構(gòu)建統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)提供了
基礎(chǔ)。而電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)化是指術(shù)語(yǔ)
標(biāo)準(zhǔn)化之上更高層次的信息模型的標(biāo)
準(zhǔn)化，信息模型往往用來(lái)規(guī)范信息的
結(jié)構(gòu)和語(yǔ)法使得信息系統(tǒng)之間具有該
信息構(gòu)成具有共同的理解。信息通信
標(biāo)準(zhǔn)可以理解為特定語(yǔ)用環(huán)境下的信
息模型標(biāo)準(zhǔn)，這也可以解 |
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