循證醫(yī)學(xué)——21 世紀(jì)醫(yī)學(xué)的新模式
周正炎
中圖分類號: R- 05 文獻(xiàn)標(biāo)識碼: C 文章編號: 100524979 (2001) 0120001203
作者單位: 同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院口腔頜面外科(200065)
作者簡介: 周正炎(1932- ) , 男, 江蘇人, 教授. 主任醫(yī)師
20 世紀(jì)末, 醫(yī)學(xué)領(lǐng)域興起了一個新的學(xué)說——
循證醫(yī)學(xué)(Evidence2BasedM edicine, EBM )。倍受國
內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注, 引起許多群體的重視, 紛紛希望了
解、學(xué)習(xí), 并希望參與、實(shí)施。這雖未稱得上是醫(yī)學(xué)界
的革命性舉動, 但確也產(chǎn)生廣泛影響, 掀起一股股追
尋熱潮。本文對其作簡要述評。
1 循證醫(yī)學(xué)的概念
傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)是以邏輯推理(或理念) 應(yīng)用于
臨床, 然后將臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)再指導(dǎo)臨床。現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)
有不夠滿意甚至不滿意的結(jié)果。近年來有些發(fā)達(dá)國
家把隨機(jī)對照試驗(yàn)( random ized con t ro lled t rial
RCT) 及其系統(tǒng)評價( system at ic review s SR ) 作為
制定醫(yī)療方案的依據(jù), 這種來自臨床的直接證據(jù), 具
有先進(jìn)性與科學(xué)性而受到重視。隨著臨床醫(yī)學(xué)研究
學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床流行病學(xué)、計(jì)算機(jī)互聯(lián)網(wǎng)學(xué)科
和技術(shù)的不斷發(fā)展, 循證醫(yī)學(xué)正在世界范圍和我國
迅速興起, 向醫(yī)療衛(wèi)生、臨床科研、醫(yī)學(xué)教育和繼續(xù)
教育、臨床實(shí)踐、雜志、專著各個方面滲透。循證治
病、循證科研、循證用藥、循證衛(wèi)生技術(shù)評估等各種
結(jié)合實(shí)際、注重實(shí)效的循證實(shí)踐正在逐步開展。
循證醫(yī)學(xué)(或?qū)嵶C醫(yī)學(xué)) 意為“遵循證據(jù)的醫(yī)
學(xué)”, 于80 年代由加拿大學(xué)者麥克瑪斯特大學(xué)的
David Sacket t 教授首先提出, 其含義是“慎重、準(zhǔn)確
地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究依據(jù), 同時結(jié)合個
人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn), 考慮病人的價值和愿望, 將
三者結(jié)合制定治療措施”。研究證據(jù)主要指來自臨床
基礎(chǔ)的研究, 尤其是以病人為中心的臨床研究, 包括
3 個方面: 診斷性臨床試驗(yàn)研究(包括臨床檢查) ; 預(yù)
后指標(biāo)的強(qiáng)度研究; 治療、康復(fù)、預(yù)防措施的有效性
和安全性研究。臨床研究新證據(jù)不僅可以否定已被
接受的臨床診斷性試驗(yàn)和治療方案, 也可隨時被更
準(zhǔn)確、更有效和更安全的新證據(jù)所取代。臨床專業(yè)技
能是醫(yī)生長期積累的診治和治療反應(yīng)的經(jīng)驗(yàn); 病人
的選擇指其對診斷和治療方案的特殊選擇和需求,
每個病人可能有不同的選擇[ 1 ]。
2 循證醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)
循證醫(yī)學(xué)來自傳統(tǒng)醫(yī)學(xué), 但又有別于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué),
區(qū)別主要在: (1) 證據(jù)來源: 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)動物實(shí)
驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室研究、零散的臨床研究和教科書; 而循證
醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)臨床的人體試驗(yàn)結(jié)果。(2) 證據(jù)收集: 傳統(tǒng)
醫(yī)學(xué)限于時間和條件, 不夠系統(tǒng)全面; 循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)
系統(tǒng)全面。(3) 證據(jù)評價: 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)不重視, 循證醫(yī)
學(xué)很強(qiáng)調(diào)。(4) 醫(yī)療模式: 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)以疾病和醫(yī)
生為中心; 循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)以病人為中心。(5) 療效判
定: 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)關(guān)注實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改變、儀器或影像學(xué)
結(jié)果(中間指標(biāo)) ; 循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)病人的最終結(jié)局。
( 6) 治療方法選擇: 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)注重基礎(chǔ)研究和(或)
動物實(shí)驗(yàn)的推論和個人臨床經(jīng)驗(yàn); 循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)當(dāng)
前能夠得到的最好臨床證據(jù)。(7) 臨床決策: 傳統(tǒng)醫(yī)
學(xué)依據(jù)零散的研究報(bào)告, 病人不參與選擇, 循證醫(yī)學(xué)
則強(qiáng)調(diào)考慮病人選擇[ 2 ]。
循證醫(yī)學(xué)不是使用過時的證據(jù), 而是強(qiáng)調(diào)證據(jù)、
醫(yī)生技能和病人價值的三結(jié)合。臨床醫(yī)生面臨的困
難是如何從新證據(jù)的浩瀚海洋中, 有效地搜索、歸納
自己需要使用的最好證據(jù)。當(dāng)前, 推薦的最佳證據(jù)來
源有: (1) 美國內(nèi)科年鑒雜志發(fā)表的ACPJC (Am eri2
can Co llege of Physician Jou rnal Club) 附刊; (2) 循
證醫(yī)學(xué)雜志(Evidence2Based M edicine ) (h t tp: öö
cebm. jreox. ac. uk) ; (3)Coch rane L ib rary (h t tp: öö
www. coch rane. o rg) ; (4)Clin ical Ev |
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