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資源介紹 |
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臨床信息系統(tǒng)
培訓(xùn)手冊(cè)
（住院醫(yī)生工作站）
2007年3月
目 錄
第一章 前言 4
第二章 住院資料 5
一、 基本信息 5
二、 住院病歷 5
（一） 基本信息 5
（二） 病 歷 5
（三） 專科檢查 6
（四） 初步診斷 6
（五） 住院病歷的打印 7
三、 病程記錄 7
（一） 病程記錄的書寫 7
（二） 普通打印方法 8
（三） 病程記錄的續(xù)打 8
四、 病情摘要 8
五、 談話記錄 8
六、 會(huì)診資料 9
七、 手 術(shù) 9
（一） 進(jìn)入手術(shù)界面 9
（二） 術(shù)前小結(jié) 10
（三） 術(shù)前討論 10
（四） 手術(shù)記錄 10
八、 提 醒 11
第三章 醫(yī) 囑 12
一、 醫(yī) 囑 12
二、 檢驗(yàn) 12
三、 跨科處置申請(qǐng) 12
四、 待處置病人 12
五、 處置完成 13
第四章 出院資料 13
一、 出院記錄 13
（一） 基本信息 13
（二） 住院經(jīng)過 14
（三） 診斷資料 14
（四） 手術(shù)資料 14
（五） 出院情況 14
（六） 出院醫(yī)囑 15
二、 出院醫(yī)囑 15
（一） 新增醫(yī)囑 15
（二） 修改醫(yī)囑 15
（三） 刪除醫(yī)囑 15
三、 病案首頁 15
（一） 基本信息 16
（二） 入院資料 16
（三） 住院資料 16
（四） 出院資料 16
（五） 統(tǒng)計(jì)評(píng)估 17
四、 死亡資料 17
（一） 死亡記錄 17
（二） 死亡討論 17
五、 24小時(shí)入出院記錄 18
六、 24小時(shí)死亡記錄 18
第五章 其 它 19
一、 密碼修改 19
二、 查房 19
第一章 前言
登錄系統(tǒng)
鼠標(biāo)雙擊電腦桌面上的快捷圖標(biāo)“海泰臨床信息系統(tǒng)”，即可進(jìn)入系統(tǒng)登陸頁面；或者首先打開IE瀏覽器，在地址欄中輸入http://172.20.16.41:9080/ZYEMR，確認(rèn)之后就能夠出現(xiàn)海泰電子病歷系統(tǒng)的登錄頁面。當(dāng)出現(xiàn)登錄頁面后，用戶可以將地址添加到收藏夾中，下次進(jìn)入系統(tǒng)時(shí)只需要到收藏夾中取得相關(guān)的地址就可以進(jìn)入登錄頁面了。
在進(jìn)入如上圖的登錄頁面后，用戶需要輸入自己的用戶名和密碼，點(diǎn)擊“登陸”，系統(tǒng)經(jīng)過權(quán)限校驗(yàn)后便可以進(jìn)入住院醫(yī)生工作站。假如密碼輸入錯(cuò)誤或者輸入的用戶名不存在，系統(tǒng)都會(huì)給出相應(yīng)的提示信息并拒絕讓當(dāng)前用戶登錄。初始密碼為123456，用戶可以在系統(tǒng)中修改。注意這里的密碼輸入的內(nèi)容都用統(tǒng)一的隱碼“*”。
住院醫(yī)生工作站
點(diǎn)擊左側(cè)功能按鈕區(qū)中的功能按鈕后，右側(cè)頁面即會(huì)顯示病人選擇操作區(qū)：
該區(qū)域內(nèi)包含待歸檔病人列表、選擇病人的模式和當(dāng)前模式所對(duì)應(yīng)的病人列表三個(gè)內(nèi)容操作項(xiàng)，具體為：
待歸檔病人列表：列出了當(dāng)前病區(qū)內(nèi)所有現(xiàn)已出院但病歷尚未歸檔的病人，選擇其中的一條記錄，就可以查看并修改該待歸檔病人的住院資料。
選擇病人的模式：包括“本人”、“**病區(qū)”、“診療組”、“跨科處置病人”及“轉(zhuǎn)科病人”五種模式。其中“本人”對(duì)應(yīng)的是當(dāng)前登陸者所管轄的病人；而“**病區(qū)”模式下列出的是該病區(qū)所有的病人；“跨科處置”模式下列出的是其他科室申請(qǐng)由該病區(qū)處置的病人。
病人列表：顯示選擇模式下所對(duì)應(yīng)的病人列表，只有在列表中選擇了一個(gè)特定的病人之后，在編輯內(nèi)容區(qū)內(nèi)才可顯示具體的功能操作頁面。
第二章 住院資料
一、基本信息
功能：可以對(duì)病人的基本信息進(jìn)行修改。病人的基本信息從建卡處自動(dòng)導(dǎo)入，但信息是不完全的，操作員有必要在這里再次進(jìn)行數(shù)據(jù)的查漏補(bǔ)缺處理，確保病歷中要求具備的項(xiàng)目都有數(shù)據(jù)維護(hù)（目前可以病案首頁為基準(zhǔn)）。
操作：點(diǎn)擊左邊功能列表中的"基本信息"按鈕，系統(tǒng)將進(jìn)入病人基本信息的修改頁面。該頁面上病人信息除病人ID號(hào)外，其余均可選擇填寫或修改，操作完畢后點(diǎn)擊“保存”按鈕即可。
二、住院病歷
功能：提供書寫和查看病人的住院病歷功能，包括基本信息、病歷、專科檢查、初步診斷四部分內(nèi)容。
操作：點(diǎn)擊左邊的功能列表中 “住院病歷” 按鈕，并選擇“本人”模式下的病人，即可開始對(duì)住院病歷進(jìn)行書寫。依次填寫“病歷、專科檢查、初步診斷”等等。
（一） 基本信息
操作：點(diǎn)擊左側(cè)功能按鈕區(qū)中的“住院病歷”，默認(rèn)進(jìn)入的是“基本信息”頁面，也可以通過點(diǎn)擊頁面上方的功能標(biāo)簽進(jìn)入該頁面。
該頁面上部分基本信息根據(jù)上述“基本信息”模塊中數(shù)據(jù)自動(dòng)顯示，并且不可以修改，如需要修改，需進(jìn)入到上述“基本信息”模塊進(jìn)行操作。
記錄日期可以點(diǎn)擊后面的時(shí)間選擇按鍵進(jìn)行選擇，不可以直接輸入。
病史陳述者、住院次數(shù)系統(tǒng)會(huì)默認(rèn)顯示內(nèi)容，也可以直接在輸入框中進(jìn)行修改。
操作完畢后，點(diǎn)擊頁面下方的“保存”按鈕，則數(shù)據(jù)保存成功。
點(diǎn)擊頁面上的“打印”按鈕，可選擇預(yù)覽該份病歷打印樣式及直接打印該份病歷。
（二） 病 歷
操作：點(diǎn)擊頁面上方的“病歷”標(biāo)簽按鈕，進(jìn)入病歷填寫頁面。
書寫病歷有三種方法，具體如下：
方法一：直接在填寫頁面上對(duì)應(yīng)的標(biāo)題后輸入內(nèi)容，然后點(diǎn)擊“保存”按鈕進(jìn)行保存。
方法二：利用知識(shí)庫(kù)中維護(hù)的文本模板進(jìn)行填寫。點(diǎn)擊“顯示模板病歷”按鈕，頁面左側(cè)將打開知識(shí)庫(kù)樹狀結(jié)構(gòu)，通過鼠標(biāo)單擊樹狀列表中的“ ”顯示為“ ”，可逐層展開模板列表，直至顯示標(biāo)志為“ ”的模板記錄，光標(biāo)放至需要調(diào)用模板的地方，然后鼠標(biāo)雙擊需要調(diào)用的模板標(biāo)題，模板內(nèi)容即可顯示在光標(biāo)所在位置。模板中顯示有下劃線及鼠標(biāo)移動(dòng)可變色的部位為可選項(xiàng)目，可以鼠標(biāo)左鍵點(diǎn)擊該內(nèi)容，在出現(xiàn)
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