一、 前言
隨著信息技術的迅速發展，信息系統在各個領域都有了廣泛深入的應用，尤其是在衛生醫療領域，計算機應用已經逐步深入到了各個層面，并且正在向臨床應用發展。它對醫院的臨床管理、患者信息共享具有重要意義，電子病歷應運而生，已經成為醫院信息化建設的重要組成部分。
目前，我國大多數醫院還停留在醫院管理信息化初級階段，信息技術在真正的診斷、手術中的應用還很少。衛生部官員稱今后我國醫療信息化的重點將不再是醫院管理信息化而是臨床管理的信息化。
衛生部信息化工作領導小組有關人士表示，國內醫院“十五”期間將在“電子病歷的新一代醫院信息系統”、“Internet網絡的集成化醫療護理網絡”、“遠程醫學教育”等方面加大投資力度，目標是建立數字化醫院。數字化醫院的建立，將會使中國目前“以收費為中心”的醫院信息系統走向“以病人為中心”的臨床信息系統。
衛生部統計信息中心官員表示，今后醫療信息化建設的重點將不再是醫院管理的信息化，而是臨床管理的信息化，把信息技術真正應用到疾病的診斷和手術中去，然后在臨床信息系統發展的基礎上，逐步建立電子病歷，促進病歷信息的共享和利用，這也是未來的發展重點。
二、 什么是電子病歷
電子病歷（Electronic Health Record）是以電子化方式管理的有關個人終生健康狀態和醫療保健行為的信息，它包括：首頁、病程記錄、檢查檢驗結果、醫囑、手術記錄、護理記錄等等，其中既有結構化信息，也有非結構化的自由文本，還有圖形圖象信息。涉及病人信息的采集、存儲、傳輸、處理和利用。可在醫療中作為主要的信息源取代紙張病歷，提供超越紙張病歷的服務，滿足所有的醫療、法律和管理需求。
電子病歷系統是指為人們提供各種醫療衛生服務過程中采集、存儲、傳輸、提取和處理衛生信息的計算機與通訊處理系統，包括各種醫療知識獲取和輔助診斷決策等功能；
三、 電子病歷的意義
不少人將電子病歷簡單地歸結為紙張病歷的電子化存儲，電子病歷絕不僅是病歷的電子存儲，它實質上是醫療過程的全面信息化。取代紙張病歷也不是發展電子病歷的唯一目標甚至不是主要目標，更不能用這一目標來衡量電子病歷的意義所在。按照前述的電子病歷概念，它已不是靜態的病歷本身，而是動態的智能的信息源。它的意義可以從如下幾個方面來認識：
---- （一）建立電子病歷系統是計算機應用向臨床發展的需要
提高醫療工作效率。電子病歷系統為醫生護士的日常工作提供了有力支持。輔助醫生書寫病歷，通過方便的編輯工具，典型病歷模板，可以極大地提高病歷書寫效率，將醫生從繁重的醫療文書工作中解放出來；計算機自動處理醫囑，同樣可以減少護士不必要的轉抄工作，降低差錯概率；檢查申請與結果的無紙化傳遞，可以加快結果的回報速度；病歷電子化可以實現病人信息隨時隨地可得，醫生不僅在病房，可以在家里，甚至在醫院外的任何地方，通過網絡訪問病人信息。
提高醫療工作質量。醫生對病人進行診斷并作出治療決定的過程，實質上是依據他所掌握的信息作出判斷的過程。計算機雖然不能取代醫生作出判斷，但卻可以發揮計算機和網絡的優勢，為這一過程主動智能地提供充分有效的信息，輔助醫生作出判斷。這方面的服務包括：同類疾病的病歷查閱，幫助醫生選擇最佳醫療方案；智能知識庫，輔助醫生確立醫療方案；醫療違規警告，象藥品相互作用配伍禁忌等，避免醫療錯誤；聯機專業數據庫，象藥品數據庫，供醫生查詢。另一方面，電子病歷有助于規范醫療行為。比如：通過病歷模板，可以提示醫生進行必要的檢查，避免遺漏；醫囑模板可以規范醫療操作。這些都有助于提高醫療質量。
---- （二）為醫院管理服務
加強環節管理。傳統的醫療管理主要是終末式管理，也就是各種醫療指標在事后統計出來，然后再反饋回醫療過程管理，象三日確診率、平均住院日等。這樣的管理滯后于醫療過程。實現了電子病歷系統，各種原始數據可以在醫療過程中及時地采集，形成管理指標并及時反饋，達到環節控制的目標。象對三日確診、術前住院日限制的實時監控，根據病人的用藥情況，自動判斷是否發生了感染等等。
----（三）病人信息的異地共享
遠程醫療最近得到較快地發展。遠程醫療的基礎是病人信息的異地共享。實現電子病歷，為遠程病人信息共享和傳遞提供了有力支持。當病人轉診時，電子病歷可以隨病人轉入新就診醫院的電子病歷系統中。電子病歷發展的下一步，是實現個人健康記錄，可以伴隨病人流動。
----（四）為宏觀醫療管理服務
電子病歷也為國家醫療宏觀管理提供了豐富的原始數據庫。管理部門可以從中提取各種分析數據，用于指導管理政策的制定。象疾病的發生及治療狀況、用藥統計、醫療消耗等。當前正在實施的社會醫療保險制度，不僅在運行過程中，需要病歷信息實施對供需雙方的制約，而且在醫保政策及方案的制定上，也需要大樣本病歷作為依據 。
四、 傳統紙質病歷與電子病歷的優缺點比較
紙質病歷的缺陷
1）保存分散，難以查找，容易丟失。
2）內容是自由文本形式，字跡可能不清，內容可能不完整，意思可能模糊。
3）科學分析時需要轉抄，容易出現潛在錯誤。
4）只能被動地供醫生作決策參考，不能實現主動提醒、警告或建議。
電子病歷的優點
電子病歷（CPR、EMR）應是電子化病歷的高級形式，是有關病人的健康和醫護情況的終身電子信息。是病人完整的、集成的信息。電子病歷不僅信息載體電子化、多媒體化，且提供超越紙質病歷的服務功能。
病歷是醫療工作的全面記錄，客觀地反映疾病病情、檢查、診斷、治療及其轉歸的全過程，是醫務人員在醫療活動過程中形成的所有文字、數據、圖表、影像等資料的有機整合。電子病歷是通過計算機技術將病人的病歷匯集到計算機中，通過計算機獲得病歷的有關資料并對其進行歸納、分析、整理形成規范化的信息，從而提高醫療質量和業務水平，為臨床教學、科研和信息管理提供幫助。電子病歷大體上可解釋為計算機化的病案系統或稱基于計算機的病人記錄。由于電子病歷涉及醫院的方方面面，具有高度復雜性，不僅指靜態病歷信息，還包括提供的相關服務。它不是簡單的將紙質病歷計算機化，它與紙質病歷相比也具有更多的優點。
1、病歷內容全面充分
電子病歷不是簡單地將紙質病歷記載的各項內容輸入電腦，而是通過醫院信息管理系統（HIS）和輔助檢查系統將各科室的信息匯集在一起，在任何時間、任何地點收集病人的臨床信息，不僅能記錄病史、病程、診療情況等，還可以記錄CT、MRI、核醫學、超聲等影像圖片和聲像動態，完成以病人為中心的信息集成。醫生可以隨時隨地提取有關信息，醫生可以快速全面的了解病人病情。
2、提高病歷、病案管理水平
通過實施電子病歷系統，明確將職責落實到具體個人，提高醫院對病案質量的管理能力，通過統計、分析、預警、三級質量評定等事前控制手段，能有效的提醒和督催醫務人員，按時按質按量完成病歷書寫工作。
3、病歷書寫更標準性和規范性
現行紙質病歷雖然有統一的首頁、書寫格式和醫療文書書寫規定，但書寫的隨意性很大，不同醫生所寫的病歷很難統一規范。而電子病歷的實施，必須以醫學術語的標準化為前提。電子病歷的疾病名稱、基本格式、醫療用語、傳送方式、圖像壓縮等均制定為統一的規則，對病歷中的各種基本情況應設立統一編碼，如地址編碼、職業編碼、家庭編碼、醫療設施編碼等，形成地區、國家和國際的標準，使病歷書寫達到標準化、規范化。
4、減輕書寫強度，提高工作效率
紙質病歷完全是由醫師手工書寫完成，繁重的文字工作難免會出現“天書”的情況，世界衛生組織不久前公布了一項統計數字:6%的病人發生錯誤的治療，其中醫生的字跡潦草使護士和病人錯誤執行就是主要的原因。而電子病歷則使這類錯誤的發生率降到了零。
對于醫生來說，每天要接治多名患者，日常工作中70%的時間由于手工書寫病歷。通過電子病歷系統提供的多種規范化的模板及輔助工具，可以幫助醫生快速工整的錄入病歷，減輕醫生手寫勞動（手工書寫一份完整的病歷一般需要1～2個小時，而通過電子病歷提供的模板書寫病歷只需短短的十幾分鐘）。從而將醫務人員從繁瑣重復的病歷文書書寫工作中解脫出來，集中精力關注病人的診療；同時通過模板書寫的病歷更加完整、規范；另外，還可使醫生將更多的時間用于提高自身的業務水平，收治更多的患者，從而可以提高醫院的經濟效益和醫療水平。
5、提高醫療糾紛舉證能力
病歷是具有法律效力的醫學記錄，為醫療事故鑒定、醫療糾紛爭議提供醫療行為事實的法律書證，如遇到法律糾紛時，沒有書寫的內容被視為沒有詢問、檢查，那么法院將視為過失，這將對醫院造成很大的被動，甚至是損失。通過符合規范的病歷記錄，避免了語義模糊、書寫潦草、缺頁、漏項等問題，減少了可能出現的會對醫院各方面造成不良影響的、但是可以避免的錯誤，為舉證倒置提供有力的法律依據。不僅維護了醫院和醫務人員的合法權益，而且對醫院名譽、經濟效益都能帶來益處。
6、輔助臨床診斷治療
通過將一些常規的治療方案輸入計算機后，電子病歷可以輔助住院醫生制定治療計劃，并在醫生的治療與原定的治療計劃出現不相符時電子病歷會發出報警提示醫生，確保醫生對病人的治療方案的正常實施;它還能夠給醫生提供用藥咨詢、自動檢查藥品配伍禁忌等等功能，有助于提高醫生的臨床水平。
7、檢索使用更方便
到過病案室查詢病歷資料的人都知道，要想使用紙質病歷的信息資料時，必須先通過查找索引，找到病人的住院號，然后搬運病歷進行翻閱，當查詢多個病人的病歷時，不僅速度慢，勞動強度大，而且信息不夠全面集中。特有的數據格式和集中的存儲，有利于快捷輸入，迅速檢索查詢、調用處理各種診療信息，為臨床、教學、科研提供大量集成資料，有利于信息資源共享和交流，同時也是統計分析、醫院管理的全面可靠的資料，大大提高了病歷的利用效率。
8、傳送速度快，有利于遠程會診
醫務人員通過計算機網絡可以遠程存取病人病歷，無論在何時何地何醫院，在幾分鐘甚至幾秒鐘內就能把數據傳往需要的地方，醫務人員能實現異地遠程會診、異地隨訪，展開網上疑難病例討論等，提供了快速、便捷、準確的病人資料。在急診時，電子病歷中的資料可以及時地查出并顯示在醫生的面前，縮短了醫生確診的時間，為搶救生命贏得了寶貴時間。
9、病歷存儲更簡易
紙質病歷的保存，必須有足夠空間，規定保存期限，同時還要解決紙張的磨損、老化以及防潮、防火、防蛀等問題，要消耗大量人力物力。電子病歷有效的存儲體系和備份方案，能實現大量存儲和實時存取的統一，占用空間小，保存容量大，能永久保存。
10、使用更廣泛
隨著網絡技術迅猛發展，衛生領域的電子商務、電子服務應運而生，電子病歷能在廣域網環境下實現信息傳遞和資源共享，能任何時間、地點為任意一個授權者提供所需要的病人信息，無論病人到哪家醫院就診，都能提取到自己的病歷。此外，出現疑難病例時，經治醫師還可以通過計算機網絡系統請上級醫師或�？漆t師進行會診。上級醫師或�？漆t師可以在自己的辦公室或家中提出會診意見，以幫助經治醫師做出治療方案。電子病歷和計算機信息系統的應用，將使這個醫療會診的時間大大縮短，質量大大提高。上下級醫院的信息交流更可以提高基層醫院醫療水平。
11、提高醫政管理力度
在病歷形成時醫院只能通過抽查的方式對全院的病歷進行管理，病歷管理不能全面有效的進行。在病人出院后病歷進入病案室后，病案室對病歷的終未質量管理，給病案室的工作人員帶來了繁重的工作量。而通過使用電子病歷，在病歷形成時可以對病歷的形成進行實時監控。電子病歷通過醫院網絡在上級醫生、主管主任、醫政管理部門的電腦上得到反映。醫生用藥名稱，用藥劑量，治療過程，全部一目了然。病人的病癥變化、檢查、治療計劃等得到實時監控，無形中也成了受益者。而病案室的工作人員在終末質量管理時只需要點擊鼠標就可以獲得所有病案質量情況，大大地降低了病案室工作人員的勞動強度，解決了在手工書寫病歷時的臨床管理老大難問題。
12、為突發性、傳染性、多發性疾病提供資料
電子病歷可以直接、快速、準確的為突發性、傳染性、多發性病提供資料。如SARS期間，如果我們能從病歷中提取非典型肺炎所具有的病癥特點，就可以從這些癥狀中得到提示，從而尋找到挽救病人生命的治療方案與防止疾病擴散的有效辦法。
五、 電子病歷的實現方法
1、電子病歷的結構化描述
病歷的電子化首先要建立病歷內容的結構化描述。病歷信息有極其復雜的內容和結構，如首頁、醫囑、各類檢查化驗報告、病程記錄、護理記錄等等。其中既有結構化程度較高的內容，也有大量描述性內容，而且種類繁多、各�？朴钟胁煌奶攸c。同時，由于醫學的不斷發展，病歷的結構組成也會不斷發生變化。電子病歷的結構應能夠保留歷史狀態、適應發展變化、平衡結構化與自由化需求。
在病歷里，我們可以將病歷描述性文字拆分為許多小的有業務含義的不可再分的部分，即結構化。這部分被結構化的文字被成為元素。把這些元素進行分類，匯總，就組成了元素庫。例如：主訴中：“腹部疼痛2日”。我們就可以對其進行拆分，“腹部”（身體部位）；“疼痛”（癥狀）；“2”（量詞）；“日”（時間單位）。通過元素庫的建立，可以規范化醫生的用詞用語，提高整個病歷的可讀性，并且隨著元素庫的不斷擴充和完善，還為以后病歷的檢索和查詢奠定的堅實的基礎，進一步提高的病歷的學術價值。
2、信息的集成方法
各類臨床信息系統是電子病歷的信息源，它們以各自業務為中心來管理某一方面的病人信息。電子病歷強調“以病人為中心”的信息管理和服務（存儲、訪問、備份、授權等），電子病歷系統要實現基于多廠商系統的以病人為中心的信息集成。為了保持電子病歷系統的相對獨立性和穩定的系統結構，電子病歷系統應當具備開放的集成框架，能夠與不同廠商的專有系統及專有信息結構相連接。
3、長期存儲體系
提供如同紙張病案庫的病歷信息長期存儲是電子病歷系統的基本功能，為此需要建立病歷數據的長期存儲和管理體系。長期存儲系統要解決病歷數據脫離業務數據庫后如何保持結構的問題，允許不同時期的同類數據采用不同的結構。它的管理系統應能夠支持病人信息累積式增加，支持病歷數據的備份和遷移。
4、安全訪問控制
病歷的安全涉及病歷內容的原始完整性保障、病歷訪問控制和不可否認性。病歷的原始完整性是指進入到電子病歷系統中的病歷內容不會被修改，或者其修改能夠被系統所發現；病歷訪問控制指病歷內容不會被未授權的用戶所訪問，為了保護病人隱私，訪問控制應能夠按病人和按病歷內容分類進行授權；不可否認性是指醫生不能否認它所做過的醫療行為。
5、病歷訪問服務
訪問服務有兩種類型。一種是為最終用戶提供基于WEB方式的瀏覽服務，為此，要開發一個WEB服務器，負責提供病歷瀏覽過程的交互和導航服務；另一種是為其他電子病歷應用的開發提供一個病歷內容訪問平臺，提供標準化的訪問接口，實現各類病歷提取服務
6、基于XML的結構化或半結構化編輯錄入
在確定的病歷結構基礎上，針對病歷中的描述性內容，定義一個基于XML的半結構化編輯器。它能夠實現在病歷結構框架下的內容導航，支持自由文本錄入，允許用戶定義專科病歷要求的交互式模板。
建立各種電子檢驗、檢查申請單和收費項目的規范和標準
7、模板在電子病歷中應用的方式、途徑和規范
電子病歷的一個更深層次的研究就是建立各種電子病歷模板。模版是解決錄入問題的。模版是解決電子病歷手工錄入的一個關鍵性的技術手段。問題在于如何解決好一般與特殊、個體與群體、規律與例外的關系。
而電子病歷模板的建立依賴于臨床路徑的研究和臨床知識庫的建立。如果一個病建立了臨床路徑，就可以用電子化的方法在系統內預先定義好模板來輔助醫生的治療過程。只有有了及時準確的臨床知識庫，才能有效的使用信息化的手段來幫助有效醫生減少醫療差錯，提高醫療質量。
六、 “病歷寶典 V2.0”電子病歷系統介紹
1、 概述
“病歷寶典”電子病歷系統，是我公司歷經三年多的時間，根據醫療衛生系統的業務需求，結合臨床應用的實際情況，并融合了許多該領域的專家、學者的寶貴經驗，開發出的具有較高實用性，先進性和可靠性的電子病歷系統�！安v寶典”電子病歷系統不僅實現了紙質病歷的電子化儲存，而且實現了病歷的快速、智能、全結構化錄入，全模板化管理，并且將多媒體技術融入到其中，實現了對聲音，圖片、影像的加工、處理、保存及回放。同時，可以隨時在網上檢索、調閱和進行醫學統計。
2、 系統特點
1) 仿Word所見即所得的界面風格，直觀簡單，易學易用
眾所周知，編輯器技術是電子病歷系統中的重點和難點，它是電子病歷系統的核心技術，它的功能是否強大直接關系到電子病歷系統的成敗。因為在病歷書寫過程中，既要支持醫學術語的結構化存儲，又要支持自由描述語言的書寫，同時還要支持圖文混排，表格操作等，現有的書寫工具很難完成上述要求，于是開發電子病歷專用編輯器成為了必然的選擇�！安v寶典”系統中嵌入的病歷編輯器是我們歷時兩年時間獨立研發的自有知識產權的仿Word模式的病歷專用編輯器。界面友好，操作方便，所見即所得，不僅實現了Word幾乎所有常用的編輯功能，同時實現了病歷中醫學術語的結構化存儲：
支持文字的各項設置，如：大小設置，顏色設置，字體設置，粗體、斜體、上下標、下劃線、刪除線、上劃線等的設置；
支持的段落的居中、居左、居右及兩端對齊設置；
支持文檔的列表、編號、縮進、自動換行、行間距和段落背景顏色設置；
支持表格操作，如：拆分、合并單元格，刪除行，刪除列，添加行，添加列等；
支持插入圖片；
支持格式刷；
支持頁眉頁腳設置；
2) 支持病歷文檔的全結構化和半結構化存儲
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