腹痛首次記錄模版
患者***,男,65歲,因“腹部隱痛不適3+天”入院,病史自訴,可靠。
3+天前無(wú)明顯誘因感腹部隱痛不適,以左中腹部為重, 無(wú)放射痛,無(wú)畏寒、發(fā)熱,無(wú)腹瀉、黑便、便血, 無(wú)惡心、嘔吐,無(wú)尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿,未做特殊處理 ,今為求診治而入院,病后精神飲食好,大小便如常.
PE:T P R BP
發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,神清合作，步入病房。全身皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，頸軟，氣管居中,.心肺（—），腹豐，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波, 左中腹部壓痛,無(wú)反跳痛、肌緊張,肝脾未捫及腫大,肝腎區(qū)無(wú)叩痛,移濁(－),腸鳴音3次/分。
.輔助檢查:暫缺
初步診斷: 腹痛原因:腸炎?
診斷依據(jù):1: ,65歲男性,因“腹部隱痛不適3+天”入院,
2:體查: 左中腹部壓痛,無(wú)反跳痛、肌緊張
鑒別診斷:直腸癌:有大便性狀改變病史,肛查可見(jiàn)直腸內(nèi)包塊,可呈菜花狀或潰瘍,包塊質(zhì)脆,易出血,病檢可明確.
診療計(jì)劃:抗炎、補(bǔ)液,進(jìn)一步做結(jié)腸鏡檢查明確診斷.
闌尾炎首次
1. 首次病程記錄
患者***,女**歲,因“右下腹疼痛1+天”入院,病史自訴,可靠。
1+天前無(wú)明顯誘因感右下腹部持續(xù)性脹痛,無(wú)放射痛,伴惡心、非噴射性嘔吐胃內(nèi)容物一次，無(wú)畏寒、發(fā)熱、，無(wú)腹瀉、黑便、便閉,無(wú)尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿,院外予輸液治療,癥狀無(wú)緩解，為求診治而入院,門(mén)診以“急性闌尾炎”收入科.病后精神差,大小便如常..
PE:體溫36.7℃ 脈搏90次/分 呼吸20次/分 血壓95/65mmHg
發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,急性病容,神清合作，扶入病房。全身皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，頸軟，氣管居中，心肺(—),腹豐，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波,腹軟,右下腹壓痛、反跳痛,以麥?zhǔn)宵c(diǎn)為重,無(wú)肌緊張,結(jié)腸充氣、閉孔內(nèi)肌實(shí)驗(yàn)（＋）,肝脾未捫及腫大,肝腎區(qū)無(wú)叩痛,移濁(－),腸鳴音3次/分。NS（—）。
輔助檢查:暫缺
初步診斷: 急性闌尾炎
診斷依據(jù):1 **歲女性,因“右下腹疼痛1+天”入院
2:PE: 右下腹壓痛、反跳痛,以麥?zhǔn)宵c(diǎn)為重
鑒別診斷:消化道穿孔:有突發(fā)腹痛病史,腹膜炎體征重, 腹部X片可見(jiàn)膈下游離氣體.
異位妊娠:見(jiàn)于育齡期婦女,有停經(jīng)及早孕表現(xiàn),尿HCG可呈陽(yáng)性,后穹隆穿刺可抽出不凝血
診療計(jì)劃: ***示暫予禁食水,密觀腹痛情況,完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備,除外其他疾病后急診手術(shù).
2. 首次病程記錄
患者***,女**歲,因“右下腹疼痛1+天”入院,病史自訴,可靠。
1+天前無(wú)明顯誘因感右下腹部持續(xù)性脹痛,無(wú)放射痛,伴惡心、非噴射性嘔吐胃內(nèi)容物兩次,量不詳,無(wú)畏寒、發(fā)熱、嘔血,無(wú)腹瀉、黑便、便閉,無(wú)尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿,院外未作特殊治療,為求診治而入院,門(mén)診以“急性闌尾炎”收入科.病后精神差,大小便如常..
體溫 ℃ 脈搏 次/分 呼吸 次/分 血壓 mmHg
發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,急性病容,神清合作，扶入病房。全身皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，頸軟，氣管居中，心肺(—),腹豐，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波,腹軟,右下腹壓痛、反跳痛,以麥?zhǔn)宵c(diǎn)為重,無(wú)肌緊張,結(jié)腸充氣、閉孔內(nèi)肌實(shí)驗(yàn)（＋）,肝脾未捫及腫大,肝腎區(qū)無(wú)叩痛,移濁(－),腸鳴音3次/分。NS（—）。
輔助檢查:暫缺
初步診斷: 急性闌尾炎
診斷依據(jù):1: **歲女性,因“右下腹疼痛1+天”入院
2:PE: 右下腹壓痛、反跳痛,以麥?zhǔn)宵c(diǎn)為重
鑒別診斷:消化道穿孔:有突發(fā)腹痛病史,腹膜炎體征重, 腹部X片可見(jiàn)膈下游離氣體.
異位妊娠:見(jiàn)于育齡期婦女,有停經(jīng)及早孕表現(xiàn),尿HCG可呈陽(yáng)性,后穹隆穿刺可抽出不凝血
診療計(jì)劃: ***示暫予禁食水,密觀腹痛情況,完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備,除外其他疾病后急診手術(shù).
3. 首次病程記錄
患者***,男**歲,因“轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛2+天”入院,病史自訴,可靠。
2+天前無(wú)明顯誘因感上腹部陣發(fā)性脹痛,無(wú)放射痛,無(wú)畏寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐,無(wú)腹瀉、黑便、便閉,無(wú)尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿,院外未作特殊治療,數(shù)小時(shí)前腹痛逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹, 呈持續(xù)性脹痛,為求診治而入院,門(mén)診以“急性闌尾炎”收入科.病后精神差,大小便如常.
既往史：10年前曾行開(kāi)腹膽囊切除術(shù)。
體溫 ℃ 脈搏 次/分 呼吸 次/分 血壓 mmHg
發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,急性病容,神清合作，扶入病房。全身皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，頸軟，氣管居中，心肺(—),腹豐，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波,右上腹見(jiàn)一約10cm陳舊性手術(shù)疤痕，無(wú)紅腫，滲血，腹軟,右下腹壓痛、反跳痛,以麥?zhǔn)宵c(diǎn)為重,無(wú)肌緊張,結(jié)腸充氣、腰大肌實(shí)驗(yàn)（＋）,肝脾未捫及腫大,肝腎區(qū)無(wú)叩痛,移濁(－),腸鳴音3次/分。NS（—）。
輔助檢查:右下腹不除外闌尾腫脹炎癥
初步診斷: 急性闌尾炎
診斷依據(jù):1: **歲男性,因“轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛2+天”入院
2:PE: 右下腹壓痛、反跳痛,以麥?zhǔn)宵c(diǎn)為重,
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