目 錄
第一章 協調、調度管理制度 4
第一節 緊急情況及重大醫療事件報告制度 4
第二節 醫療急救指揮調度工作制度 4
第三節 醫療事故及醫療差錯內部通報制度 5
第四節 醫務工作例會制度 5
第五節 醫療質量通報制度 6
第二章 門、急診管理制度 7
第一節 門診工作制度 7
第二節 門診導診工作制度 8
第三節 院前急救工作制度 8
第四節 急診室工作制度 9
第五節 急診觀察制度 10
第六節 急診搶救工作制度 11
第八節 救護車管理制度 12
第九節 門診分診工作制度 14
第三章 醫療行政、技術管理制度 16
第一節 會議制度 16
第二節 院總值班制度 17
第三節 院領導接待日制度 18
第四節 請示報告制度 18
第五節 查房制度 19
第六節 醫囑制度 20
第七節 病例討論制度 20
第八節 會診制度 21
第九節 醫師值班、交接班制度 22
第十節 手術管理制度 23
第十一節 首診負責制度 23
第十二節 轉院制度 24
第十三節 轉科制度 24
第十四節 危重病人搶救報告制度 25
第十五節 麻醉管理制度 25
第十六節 病歷書寫制度 26
第十七節 質量管理制度 28
第十八節 危重病人、特殊情況家屬談話簽字制度 28
第十九節 醫療缺陷登記報告處理制度 29
第二十節 死亡病例報告制度 29
第二十一節 醫技科室值班制度 29
第二十二節 醫技檢查申請報告制度 30
第二十三節 急診醫技檢查制度 30
第二十四節 病人入院、出院管理制度 31
第四章 護理工作制度 32
第一節 消毒隔離制度 32
第二節 分級護理制度 33
第三節 病區管理制度 34
第四節 查對制度 34
第五節 護理例會制度 35
第六節 工休座談會制度 36
第七節 護理查房制度 37
第八節 護士值班、交接班制度 37
第九節 護理文件書寫制度 38
第十節 飲食管理制度 38
第十一節 護士長夜查房制度 39
第十二節 探視、陪伴制度 39
第十三節 護理健康教育制度 40
第五章 醫院感染管理制度 41
第一節 醫院感染管理組織制度 41
第二節 醫院感染監測報告制度 42
第三節 一次性使用醫療用品管理制度 43
第四節 消毒劑管理制度 43
第五節 醫院污水、廢棄物管理制度 44
第六節 醫院感染在職教育與培訓制度 45
第六章 血液管理制度 46
第一節 輸血治療同意書制度 46
第二節 臨床輸血工作制度 47
第三節 檢驗室值班制度 48
第四節 血液入庫、出庫管理制度 48
第五節 臨床用血的申請和審批制度 49
第六節 輸血前檢查和交叉配血制度 49
第七節 臨床輸血的監護制度 50
第七章 愛嬰管理制度 51
第一節 愛嬰醫院管理制度 51
第二節 圍產兒、5歲以下兒童 及孕產婦死亡病例報告制度 52
第三節 圍產兒、5歲以下兒童 及孕產婦死亡評審制度 52
第四節 產房工作制度 53
第五節 出生醫學證明領發管理制度 54
第八章 開展新業務及教學管理制度 55
第一節 開展新技術、新方法管理制度 55
第二節 實習人員管理制度 55
第三節 進修人員管理制度 56
第九章 醫療信息管理制度 57
第一節 病案管理制度 57
第二節 醫療衛生信息報表管理制度 57
第十章 藥劑管理制度 59
第一節 門診西藥房工作制度 59
第二節 門診中藥房工作制度 60
第三節 住院藥房工作制度 61
第四節 處方制度 61
第五節 醫院藥品采購管理制度 62
第六節 藥庫管理制度 63
第七節 特殊藥品管理制度 64
第八節 藥品檢驗人員工作制度 65
第十一章 傳染病管理制度 66
第一節 傳染病報告制度 66
第二節 住院病人傳染病管理制度 66
第三節 食物中毒報告制度 67
第四節 職業病報告制度 68
第十二章 健康教育制度 69
第一章 協調、調度管理制度
第一節 緊急情況及重大醫療事件報告制度
【制 度】
1.醫院接到重大災害事故急救報告時，有關科室應立即報告120急救指揮中心。并及時調度全院急救力量參與搶救，并立即報告縣衛生行政主管部門。
2.醫院突然同時接收大批傷病員（10人以上）時，應立即報告衛生行政主管部門。
3.嚴格執行傳染病報告制度。醫院內短期成批接診傳染病人時，要及時報告。
4.醫院發生醫療事故及重大醫療糾紛時，有關科室應立即報告院辦公室，院辦公室再逐級報告院領導及衛生行政主管部門。
5.需盡快做尸檢以明確死因的醫療糾紛，應及時逐級報至衛生行政主管部門。
6.醫院內一周內發生同源性感染病例超過3例者，應按規定立即報告衛生行政主管部門。
7.醫院接診救治一級速診以上保建對象要及時向保建辦及有關局領導報告。
8.涉及醫院安全、正常秩序受嚴重影響事宜要及時向上匯報。
【監督檢查】
1.各有關科室對應報告的事件應有制度，做到責任落實到人，不得相互推諉，不得故意隱瞞不報。對報告不及時或隱瞞不報的人員應有處理措施。
2.相關科室必須建立“緊急情況及重大醫療事件登記本”并認真登記。
3.對不及時報告及隱瞞不報者按責任程度分別追究當事人責任，直至撤職、解聘。
第二節 醫療急救指揮調度工作制度
【制 度】
1.醫院各科室必須服從市急救醫療中心指揮調度室（電話120）的統一調度。
2.醫院急診室實行24小時值班制。值班人員必須堅守崗位，嚴格執行交接班制度，認真填寫值班日志和交接班記錄。
3.值班人員必須嚴格執行《緊急情況及重大醫療事件報告制度》，并認真做好各項記錄。
4.與急救有關的人員必須保持24小時通訊暢通。確保急救指揮暢通無阻。
5.嚴格執行急診首診負責制。確保院前急救設備齊全完好，人員到位，保證接到“120”急救指令后5分鐘內出車。
6.要嚴格實行就近、就地搶救的原則。急、危、重病人，生命體征不穩定時不得轉院；因病床、設備和技術條件所限確需轉院而病情又允許的患者，由首診醫生負責與轉往醫院聯系，妥善安排后方可由專人護送至轉往醫院。雙方醫護人員必須書面進行病情交接。
7.急救指令任務執行完畢后，要將出車情況、病人病情及搶救經過如實詳細記錄并及時電話反饋給市急救中心指揮調度室。
8.急診搶救領導小組每半年召開一次由醫院各科室急救網絡負責人參加的急救指揮調度協調工作會議，通報、研究、解決工作中存在的問題，并以書面材料上報縣衛生局業務股。
【監督檢查】
1.加強急診科的建設，要有固定的人員編制，充實技術骨干，配備必需的搶救設備，提高應急
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