關于可行性報告修訂意見和建議的體會
本文基于何雨生主任提出的《關于〈可行性報告〉的意見和建議》
張林 2007年3月5日
目錄
如何在電子病歷CDA結構中嵌入可控術語集（可行性報告的核心內容）（Comment 6-1） 2
在電子病歷CDA結構之中，具體有哪些部分需要嵌入受控術語和或代碼？（What, Which, Why） 2
如何在電子病歷CDA結構之中嵌入受控術語和或代碼？（How, Who, When, Where） 2
LOINC在國內是否適用（焦點問題）（Comment 6-2） 4
LOINC肯定能夠滿足國外的需求，問題的焦點是國內是否適用？（Comment 6-2-1） 4
臨床文檔交換所需要的目標詞表領域 4
臨床詞表結構、功能和內容等方面的質量 5
LOINC的預期目標和用途 5
適合采用LOINC的目標詞表領域 6
不適合采用LOINC的目標詞表領域 6
如果將LOINC用于CDA L2，LOINC是否與我國常用分類兼容？（Comment 6-2-2） 6
如果完全兼容，是否能夠有可用的轉換關系？（不能是多對多關系）（Comment 6-2-3） 7
如果用于CDA L3，要求更高。（Comment 6-2-4） 7
綠皮書與LOINC之間的關系（Comment 6-2-5） 8
國內實驗室信息共享中，是否有可能在部分地區實現CDA L3（Comment 6-3） 10
IHE中實驗室系統和數據共享之間對LOINC要求的異同（Comment 6-4） 10
實驗室數據共享之中，術語標準需求的領域確定與劃分（Comment 6-5） 11
附件（Comment 6-6） 11
如何在電子病歷CDA結構中嵌入可控術語集（可行性報告的核心內容）（Comment 6-1）
可行性報告的核心內容應是如何在電子病歷的CDA結構中嵌入可控術語集。鑒于目前大家都沒有經驗，能寫到什么程度就寫到什么程度。CDA分成三個級別，CDA L1只定義了文件頭的結構，CDA L2是文件內容的段的結構化，CDA L3定義了內容的結構化。
在電子病歷CDA結構之中，具體有哪些部分需要嵌入受控術語和或代碼？（What, Which, Why）
僅僅就LOINC來說，在CDA的三級結構之中，需要嵌入LOINC術語和代碼的只是第2級和第3級（即CDA L2和CDA L3）。CDA L2主要旨在從較粗的粒度層次上，明確CDA文檔正文（Body）部分的各個小節（Sections）到底屬于哪個方面（如專業和或子專業）的內容。CDA L3則旨在從更為細膩的粒度層次上，在CDA文檔正文部分的各個小節范圍內，具體明確每個條目（Entries）或者說信息實體（Information Entities）的名稱和唯一性代碼�？偟膩碚f，CDA L3旨在從語義細節上保證所交換數據的互操作性，從而能夠為接受方的機器（計算機信息系統）乃至人員所正確無誤地理解。
如何在電子病歷CDA結構之中嵌入受控術語和或代碼？（How, Who, When, Where）
與CDA L3相比，CDA L2層次的粒度相對較粗，所需的術語和代碼的總量較少，使用起來相對簡單一些。比如，就LOINC來說，所涉及到的實驗室子專業相對較少且比較穩定（表1）。下列XML代碼片斷是有關報告生化檢驗項目結果（如血糖）的小節標題：
化學檢查（Chemistry Studies）
……
在IHE當中，CDA L2層次的小節之間并不允許嵌套，不同小節之間保持著平等的并列關系。
相比之下，CDA L3層次的粒度則更細，而且CDA L3尚可采用其嵌套機制，實現對多種粒度層次的標識。比如，對于微生物學實驗室來說，常常需要針對病人的不同標本進行不同細菌培養和抗生素敏感性試驗。其中，對于每個標本，可能培養和分離出若干種的致病菌（0…*）；每種致病菌又對應于不同的抗生素敏感性試驗組合。這里，需要CDA文檔的一個具體例子來說明（為簡便起見，暫時采用類似于偽碼的方式來演示）。
CDA L2 微生物學檢查小節（LOINC代碼和名稱）
已鑒定的細菌（LOINC代碼和名稱）：銅綠假單孢菌（SNOMED代碼和名稱）
抗生素敏感性試驗組合（LOINC代碼和名稱）
青霉素的敏感性試驗（LOINC代碼和名稱）
結果（SNOMED和計量單位代碼表等之中的代碼和名稱）
阿莫西林的敏感性試驗（LOINC代碼和名稱）
結果（SNOMED和計量單位代碼表等之中的代碼和名稱）
氧氟沙星的敏感性試驗（LOINC代碼和名稱）
結果（SNOMED和計量單位代碼表等之中的代碼和名稱）
……
已鑒定的細菌（LOINC代碼和名稱）：肺炎鏈球菌（SNOMED代碼和名稱）
抗生素敏感性試驗組合（LOINC代碼和名稱）
頭孢他啶的敏感性試驗（LOINC代碼和名稱）
結果（SNOMED和計量單位代碼表等之中的代碼和名稱）
妥布霉素的敏感性試驗（LOINC代碼和名稱）
結果（SNOMED和計量單位代碼表等之中的代碼和名稱）
慶大霉素的敏感性試驗（LOINC代碼和名稱）
結果（SNOMED和計量單位代碼表等之中的代碼和名稱）
……
其中，檢驗結果項目“已鑒定的細菌”可采用如下最為通用的LOINC術語及其代碼：
LOINC_NUM COMPONENT PROPERTY TIME_ASPCT SYSTEM SCALE_TYP METHOD_TYP
23667-9 已鑒定的細菌 Prid 時間點 XXX 名義型
LOINC術語的粒度相當豐富。對于上述檢驗結果項目“已鑒定的細菌”，亦可采用其他更為特異的LOINC術語及其代碼，比如：
LOINC_NUM COMPONENT PROPERTY TIME_ASPCT SYSTEM SCALE_TYP METHOD_TYP
634-6 已鑒定的細菌 Prid 時間點 XXX 名義型 需氧培養
635-3 已鑒定的細菌 Prid 時間點 XXX 名義型 需氧培養
另外，還需要相應的計量單位名稱和代碼。比如，采用最小抑菌濃度方法來檢測細菌對抗生素的敏感性時，其檢驗結果取值就會涉及到計量單位，如µg/ml。同時，實驗室還會報告這種定量型結果的定性結果，如“敏感”、“中介”或“耐藥”。
LOINC在國內是否適用（焦點問題）（Comment 6-2）
LOINC肯定能夠滿足國外的需求，問題的焦點是國內是否適用？（Comment 6-2-1）
關于LOINC究竟是否適用于國內需求的問題，與目標詞表領域的確定不可分割。任何信息標準都有著自身的目標、用途和適用范圍。如果脫離了LOINC既定的目標、用途和適用范圍，則其適用性也就無從談起。那么，在臨床文檔的交換方面，究竟我們需要哪些目標詞表領域呢？臨床文檔交換對于所采用的詞表有哪些要求（詞表結構、功能和內容方面的質量指標）？LOINC的預期目標和用途是什么呢？在我們所需要的目標詞表領域當中，LOINC究竟適用于哪些領域？同時，LOINC不適用于哪些目標詞表領域？下面將試著就這些問題逐一加以回答。
臨床文檔交換所需要的目標詞表領域
概括而言，按照基本用途，可將臨床文檔交換所需要的目標詞表分為界面術語系統（Interface Terminology）、參考術語系統（Reference Terminology）和聚合術語系統（Aggregate Terminology）等三類。這些目標詞表所涵蓋的領域則主要包括如下方面（基于美國CHI首倡計劃所確定的領域列表，但可能并不完整）：
1) 與藥物（Medications）相關的一套術語系統（Terminologies），包括：
包括特殊人群和藥物分類的摘要報告（Medications: Summary report including Special Populations and Drug Classifications）
結構化產品標簽小節（Medications: Structured Product Labeling Sections），或者說藥物標簽小節標題（Drug Label Section Headers）
藥物產品（Medications: Drug Product）
包裝（Medications: Package）
活性成分（Medications: Active Ingredients）
臨床藥物（Medications: Clinical Drug）
出廠劑型（Medications: Manufactured Dosage Form）
2) 解剖學（Anatomy）
3) 記帳/財務（Billing / Financial）
4) 化學物質（Chemicals）：用于對醫療保健具有重要價值的非藥物性化學物質（Non-medicinal Chemicals），如物質注冊系統（Substance Registry System）
5) 臨床就醫（Clinical Encounters）
6) 人口統計學信息（Demographic Information）：患者的基本信息
7) 診斷與問題列表（Diagnosis and Problem Lists）
基因與蛋白質（Genes and Proteins）：在醫療衛生部門之內，用于生物醫學研究中基因
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