關于電子病歷框架標準需求
關于電子病歷框架標準需求
第四軍醫大學 徐勇勇 張玉海 劉丹紅 羅小楠 潘峰
（徐勇勇，第四軍醫大學衛生統計學教研室主任，教授，西安市長樂西路17 號，
710032，Tel:029-83374858，E-mail: fmmustat@vip.163.com）
【摘要】電子化的病歷正在逐步取代紙質病歷。但實現真正意義上的電子病歷還有非常
漫長的道路，其中標準制定就是一項繁重而艱巨的任務。本文介紹了電子病歷的基本概念、使
用電子病歷的主要目的、電子病歷的特征、電子病歷標準的建模視角、電子病歷的基本組成和
結構、分析了我國電子病歷目前的發展情況。
一、電子病歷的基本概念
提起電子病歷，使人很容易聯想到目前醫院普遍使用的紙質病歷。電子病歷
的英文原文來源是Electronic Patient Record（EPR）或Electronic Medical Record
（EMR）[1]，準確的翻譯應為電子化的病人記錄或電子化的醫療記錄。EPR 屬于
電子健康記錄（Electronic Health Record，EHR）的范疇。國際標準組織（ISO ）
2003 年2 月對EHR 的定義[2]：
EHR 是有關個人的、縱向的健康信息的集合，由醫療服務提供者輸入或者確
認，并以電子化的方式存貯。這些信息被組織起來的最主要目的是支持連續的、
高效率、高品質的醫療活動，并且被安全的存貯和傳輸。EHR 存貯的個人信息包
括：歷史信息、當前信息以及將來可以預期發生的信息。
EPR 與EHR 的主要區別在于記錄的時間長度和記錄范圍。在時間長度上，前
者主要記錄歷次就診或治療信息 (接近于ICU 記錄)，后者主要記錄病人一生的健
康信息 (接近于健康檔案)。在記錄范圍上，前者主要基于醫療活動，后者主要病
人的健康摘要，并且包含非醫學因素。
二、使用電子病歷的主要目的
如果說紙質病歷的主要目的是探索和發現問題,最主要的受益人是病人和醫
師，那末電子病歷的主要目的是解決問題，對信息進行二次利用，使更多人獲益[2]。
因此，電子病歷的設計更強調滿足二次利用的需求，即更加注重：
1．醫治的合法性：提供醫療服務合法的證據，如醫療過程是否符合法律、醫
師的資質。
2
2．質量管理：醫療服務質量跟蹤研究、治療與操作的監測。
3．教育與培訓。
4．科學研究：發展和評價新的診斷方法、疾病預防措施與處置、流行病學研
究、人群的健康分析。
5．公共及人群健康：可以保證在突發的公共衛生事件中及時有效地做出決定
和管理。
6．政策制定：衛生統計分析、趨勢分析、病例組合分析。
7．衛生服務管理：衛生資源的分配與管理、成本管理、報告及出版物、市場
戰略、企業風險管理。
8．結算/財務/費用補償：為保險機構、政府機構和基金組織提供信息。
三、電子病歷的特征
1．真正以病人為中心，不僅包含病人的自身信息，而且要向所有參與醫療保
健活動的人提供相關信息，如社區保健、急診服務、遠程醫療等，不同于以醫療
機構為中心的歷次就診或治療信息記錄（門診或住院病歷）。
2．病人信息包含觀測結果（已經發生了什么）、處置（決定應該做些什么）
和診療計劃（計劃做些什么）。
3．電子病歷的概況水平具有廣泛意義，也就是說，一些專門的信息-比如 |
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