電子病歷實(shí)現(xiàn)技術(shù)分析
電子病歷實(shí)現(xiàn)技術(shù)分析
濟(jì)南軍區(qū)青島一療信息科(266071) 魯永紅
濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院信息科(250031) 楊欽鋒
病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、
圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病
歷【】j。特別是住院病歷，在醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理、醫(yī)院統(tǒng)
計(jì)和疾病預(yù)防、歷史資料和法律等方面都有重要作用。醫(yī)生書
寫的病程記錄是完整病歷的重要組成部分。包括入院病歷、入
院記錄、診斷分析及診療計(jì)劃、病程記錄、轉(zhuǎn)科記錄等。本文以
病程記錄為重點(diǎn)，結(jié)合筆者研究開發(fā)體會(huì)，探討了病歷數(shù)據(jù)組
元分類、病歷段版本、病歷書寫器界面、打印式樣、病歷保密、防
篡改以及病歷檢索對(duì)病歷數(shù)據(jù)的要求等電子病歷技術(shù)實(shí)現(xiàn)的
不可回避的關(guān)鍵問題，與同仁交流。
1．電子病歷數(shù)據(jù)的組元分類
電子病歷數(shù)據(jù)必須保證病歷信息的完整性、面向完整病案
的數(shù)字化。可是，病案首頁(yè)常是表格式的，體溫單是圖表式的．
病程記錄是以文字為主、夾雜特殊標(biāo)記和圖形，如：術(shù)前討論記
I
錄中可以用圖形表示的具體計(jì)劃，口腔科牙齒缺損可以用
Ij·o
式樣的標(biāo)記【2J。病歷表示方法的多樣性為病歷的數(shù)字化帶來(lái)
了困難。
筆者研究發(fā)現(xiàn)，可以把整份電子病歷解讀成以文字為基
礎(chǔ)，表格和組件對(duì)象嵌入其中而成的文檔，亦即。電子病歷數(shù)據(jù)
有文字、表格和組件對(duì)象三種基本組成單元(組元)。其中：組件
對(duì)象可以是圖表、圖像、數(shù)學(xué)公式等。如此分類主要基于：①文
字和表格的檢索價(jià)值高于組件對(duì)象；② 文字和表格支持廣泛，
如：RTF(Rich Text Format)、HTML(Hypertext Markup Lan
guage)、XMLl3j(eXtensible Markup Language)，特別是XML 已
經(jīng)被HL7(Health Level Seven)采用；③組件對(duì)象種類繁多，需要
專用解讀工具，但計(jì)算機(jī)處理方式類似，如：采用微軟OLE／
COM／DCOM／ActiveX技術(shù)：④ 組件對(duì)象一般需要較多的計(jì)算
機(jī)存儲(chǔ)資源，不與文字、表格分開容易造成計(jì)算機(jī)運(yùn)算能力和
網(wǎng)路帶寬的無(wú)謂浪費(fèi)。
2．病歷段的版本
住院病歷的病程記錄由醫(yī)生根據(jù)診療活動(dòng)進(jìn)程多次書寫
而成，為描述方便，我們稱一次書寫的病程記錄為病歷段，同一
病歷段可以有多個(gè)自然段，但具有共同的標(biāo)題、書寫日期、簽
名。按醫(yī)療常規(guī)要求，病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，再由其上級(jí)
醫(yī)師(主治醫(yī)師、主任醫(yī)師或科主任)修改簽名；實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫
的病歷要由其帶教醫(yī)師修改簽名，不能代替經(jīng)治醫(yī)師書寫的病
歷，歸檔時(shí)集中到一起附在經(jīng)治醫(yī)師書寫的病歷之后。這就要
求電子病歷要能夠?yàn)槊恳粋�(gè)病歷段保存三個(gè)版本：經(jīng)治醫(yī)師簽
名版、主治醫(yī)師簽名版和主任醫(yī)師(科主任)簽名版，結(jié)合病歷
段實(shí)際形成過程，解釋如下：
一個(gè)病歷段由經(jīng)治醫(yī)師創(chuàng)建、編輯、修改，自己認(rèn)可后簽
名，形成經(jīng)治醫(yī)師簽名版，經(jīng)治醫(yī)師不能再對(duì)這個(gè)病歷段做任
何修改；主治醫(yī)師可以對(duì)經(jīng)冶醫(yī)師簽名版做修改，包括插入(在
衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)2004年2月第21卷第1
某處新增加文字)、替換(將經(jīng)治醫(yī)師書寫的文字修改成其他文
字)、刪除(刪除經(jīng)治醫(yī)師書寫的文字)、移動(dòng)(將經(jīng)治醫(yī)師書寫
的文字從原來(lái)位置移動(dòng)到該病歷段內(nèi)的其他地方)和撤銷(取
消自己所做的某處修改)，自己認(rèn)可后簽名，形成主治醫(yī)師簽名
版，經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師都不能再修改該病歷段；主任醫(yī)師仍然
可以修改主治醫(yī)師簽名版，如同主治醫(yī)師修改住院醫(yī)師簽字
版，修改完成、自己認(rèn)可后簽名，形成主任醫(yī)師簽名版。至此．
一個(gè)病歷段形成過程結(jié)束，任何醫(yī)師都不能再對(duì)它作修改。
病歷段的這三個(gè)版本以醫(yī)師簽名為分界點(diǎn)，版本之間不同
標(biāo)識(shí)病歷段的修改(過程)。
3．病歷書寫器和打印式樣
病歷書寫器用于經(jīng)治醫(yī)師書寫病歷和上級(jí)醫(yī)師修改病歷，
它必須提供三個(gè)基本功能：① 上級(jí)醫(yī)師不能“真正刪除”下級(jí)醫(yī)
師書寫的任何內(nèi)容，但可以做刪除標(biāo)記。② 為上級(jí)醫(yī)師至少提
供插入和刪除功能的操作，替換、移動(dòng)可以由刪除和插入組合
來(lái)實(shí)現(xiàn)。③ 標(biāo)識(shí)三個(gè)版本的能力。前兩條功能較易實(shí)現(xiàn)，第三
個(gè)功能的實(shí)現(xiàn)界面有三種式樣：一種是純文本界面，其中嵌入
特定標(biāo)記符標(biāo)識(shí)修改；第二種用不同的字體、顏色標(biāo)識(shí)病歷內(nèi)
容所屬不同版本：第三種是類似于紙質(zhì)病歷式樣，具有所見即
所得的時(shí)尚特點(diǎn)。
病歷書寫器界面通常與其打印一同考慮。病歷的打印也
是電子病歷的技術(shù)難點(diǎn)之一，主要是因?yàn)槔m(xù)打和打印件要反映
出修改過程。所謂續(xù)打是指～ 張病歷紙可以打印多遍。后一遍
僅打印該頁(yè)的新做修改和新增內(nèi)容。續(xù)打是病歷無(wú)紙化實(shí)現(xiàn)
之前臨床實(shí)際需求。
打印內(nèi)容有三部分：經(jīng)治醫(yī)師簽名版(簡(jiǎn)稱原稿)、主治醫(yī)
師所做的修改(簡(jiǎn)稱一改)和主任醫(yī)師所做的修改(簡(jiǎn)稱二改)。
續(xù)打時(shí)，不同病歷段打印內(nèi)容的類別可能不同，可以是原稿、一
改、二改及其組合“原稿+一改”、“原稿+一改+二改”和“一改
+二改”，這要求有相應(yīng)的狀態(tài)位分別表示相應(yīng)部分是否已經(jīng)
打印。
在打印位置控制上，原稿的打印位置直接緊跟上次打印位
置，容易控制。與修改結(jié)合起來(lái)，就要解決三個(gè)問題：在什么位
置打印修改，在被修改處怎樣標(biāo)注修改，和二者之間的對(duì)應(yīng)關(guān)
系如何表示。理想狀態(tài)下，電子病歷可以智能或人機(jī)交互地在
頁(yè)面中尋找合適的空白(包括自然段尾部、頁(yè)面正文的四邊、甚
至行間)并在其中打印修改，修改與原稿之間可以用線連接，這
種方法接近紙質(zhì)病歷修改式樣；也可以將修改集中打印到頁(yè)面
的左邊界、右邊界或者頁(yè)腳中(頁(yè)眉用于裝訂)，用序號(hào)標(biāo)注修
改與原稿之間對(duì)應(yīng)關(guān)系，這種辦法較前者易于實(shí)現(xiàn)。
4．病歷數(shù)據(jù)的保密和防篡改
病歷是病人在院診療活動(dòng)的歷史記錄，具有法律憑證的效
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