入 院 記 錄
姓 名 ****** 籍 貫
性 別 男性 單 位
年 齡 **歲 入院日期 0000-00-00 4：00
婚 否 已婚 病史采取日期 0000-00-00 4：10
民 族 漢族 病史記錄日期 0000-00-00 10：00
職 別 地方 病史陳述者 患者本人
主 訴： 左下胸部不適4天，加重4小時
現病史：該患者緣于4天前無明顯原因出現左下胸部不適，無咳嗽、咳痰，無畏冷發熱。未引起注意，未行任何治療。4小時前因進食涼菜后再次出現左下胸部不適，無腹瀉及惡心、嘔吐。未引起重視，自服行軍散癥狀無緩解。就診當地衛生所予口服藥物及肌注液體（具體欠詳）左胸部不適無明顯好轉且出現畏冷，肢體冰冷，為進一治療急診我院門診查心電圖示各導聯T波倒致，測血壓169/100mmHg，予口服硝酸甘油及心痛定等藥后復查心電圖示部分導聯T波直立，V3-V5仍有T波倒致。查血常規示白細胞高及中性高，心肌酶譜示谷草轉氨酶及乳酸脫氫酶高。為進一步治療急診我院收入我科。發病以來，精神差，睡眠欠佳。大小便正常。
過去史：平素體健，否定肝炎、傷寒、菌痢、肺炎等傳染疾病。否認手術外傷史及食物藥物過敏史。預防接種史欠詳。
個人史：生長于原籍，無長期外地居住史，無疫區及疫水接觸史。有抽煙，無嗜酒等不良習慣。中專畢業，從事小學教育。
家族史：否認家族遺傳病史及類似病史。
體格檢查：體溫38.4℃，脈搏102 次／分，呼吸25次／分，血壓140/90mmHg，發育正常，營養中等，神志清楚，對答切題，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染、出血點、皮疹及皮下結節。頸部、鎖骨上、腋下、滑車上、腹股溝等淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，五官端正，眼瞼無浮腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側瞳孔等圓等大，對光反射靈敏；耳廓無畸形，外耳道無紅腫及膿性分泌物，乳突區無壓痛；鼻外觀無畸形，鼻腔通暢無分泌物，各副鼻竇區無壓痛；口唇紅潤，口腔粘膜無破潰，牙齦無紅腫、溢膿，伸舌居中，咽部充血，扁桃腺無腫大，喉發音正常。頸軟，頸靜脈無充盈，氣管居中，甲狀腺無腫大。桶狀胸，雙側呼吸運動對稱，語顫對稱，叩診呈過清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性羅音，左下肺呼吸音較低。左下肺叩痛。無胸膜摩擦音。心前區無隆起，心尖搏動點位于左第五肋間鎖骨中線內0.5cm處，未捫及震顫，叩診心濁音界無擴大，心率102次／分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平，腹肌緊張，未見腸型及蠕動波，上腹部輕壓痛無反跳痛，肝、脾肋下未觸及，肝、腎區無叩擊痛，腹部移動性濁音陰性，腸鳴音4-5 次／分。肛門、外生殖器無異常；脊柱生理彎曲存在，四肢肌力、肌張力正常，膝腱、跟腱反射等生理反射存在，布氏征、克氏征、巴氏征等病理反射未引出。
輔助檢查：胸片示：考慮慢性支氣管炎并兩下肺感染。查血流變正常。血尿淀粉酶未見異常，生化示BUN7.87MMOL/L、CRE121.0UMOL/L、血常規示WBC10.8G/L。
最后診斷 初步診斷
1. 慢性支氣管炎伴肺部感染 1.慢性支氣管炎伴肺部感染
0000-00-00 主治醫師：****** 2.冠心病？
主治醫師：******
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