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美國醫(yī)院信息化情況調(diào)查與分析
2004年5月17日 《中國計(jì)算機(jī)報(bào)》
美國醫(yī)療衛(wèi)生信息與管理系統(tǒng)協(xié)會（Healthcare Information and Management Systems Society，HIMSS）是美國醫(yī)學(xué)信息學(xué)界一個(gè)重要的學(xué)術(shù)組織。HIMSS與北美放射學(xué)會共同組織了“醫(yī)療機(jī)構(gòu)集成化（IHE）組織”，致力于醫(yī)院信息化接口的標(biāo)準(zhǔn)化和醫(yī)院信息系統(tǒng)與醫(yī)療設(shè)備的集成技術(shù)。
從1998年開始，HIMSS每年進(jìn)行一次美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)IT技術(shù)應(yīng)用情況的問卷調(diào)查。從2003年開始，HIMSS將調(diào)查對象分成醫(yī)療IT提供商的CEO、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的CEO、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療管理人員和CIO。2003年11月至2004年2月，HIMSS使用電子郵件對2000多名CIO進(jìn)行了調(diào)查，得到了300多份比較完整的結(jié)果。由此可以對美國700多個(gè)醫(yī)院IT應(yīng)用的情況有一個(gè)比較綜合的了解。
美國醫(yī)院信息化概況
表1 醫(yī)院每年的收入情況
收入總額 ≤5000萬 5100萬~2億 2.01億~3.5億 3.51億~5億 5.01億~10億 ＞10億 不知道
2003年 9% 31% 21% 14% 12% 10% 3%
2004年 15% 26% 14% 14% 16% 10% 5%
表1分析：2003年與2004年的調(diào)查對象并不完全一致，因此收入數(shù)據(jù)沒有可比性，但可以總體了解收入情況。美國目前有2.8億人口，將近5000家醫(yī)院，65萬從業(yè)醫(yī)師。美國每年的醫(yī)療費(fèi)用為14000億美元，每年增長速度在13%以上。醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年用于信息技術(shù)的費(fèi)用超過總預(yù)算的2%，約合300億美元，大約等于我國每年全部的醫(yī)療費(fèi)用。
表2 IT部門全職雇員數(shù)量
雇員數(shù)量 ≤5人 5~10人 10~24人 25~50人 51~75人 76~100人 ＞100人
2003年 3% 11% 30% 25% 10% 7% 14%
2004年 7% 13% 25% 20% 11% 7% 17%
表2分析：美國有將近20%的醫(yī)院的IT部門雇員超過100人。我國大型醫(yī)院有500多家，約占全部縣以上醫(yī)院（17000家）的3%，這些醫(yī)院平均IT技術(shù)人員不足10人，與美國相差10倍以上。這并不能說明我們工作效率高，更多表現(xiàn)出的是工作質(zhì)量和數(shù)量的差距。
表3 IT部門預(yù)算占全院預(yù)算的比例
IT預(yù)算比例 ≤2% 2.1%~2.5% 2.6%~3% 3.1%~3.5% 3.6%~4% 4.1%~5% ＞5% 不知道
2003年 29% 23% 19% 12% 6% 4% 4% 3%
2004年 24% 25% 18% 13% 6% 6% 3% 5%
表3分析：美國醫(yī)院在IT方面的投入占醫(yī)院全年收入的2%～4%，美國大型醫(yī)院全年收入在幾億到十幾億美元之間，2%～4%意味著幾千萬美元的投入，約合我國大型醫(yī)院的全年收入。國外的巨大投資主要花費(fèi)在人力費(fèi)用上，一般系統(tǒng)建設(shè)的費(fèi)用分配比例是軟件∶硬件∶人員培訓(xùn)和咨詢費(fèi)用=1∶1∶1。
我國醫(yī)院HIS建設(shè)費(fèi)用主要花在硬件投資上，大約占總費(fèi)用的80%～90%。目前國內(nèi)HIS建設(shè)硬件環(huán)境主要使用服務(wù)器、操作系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫，軟件的人力成本也比國外低很多，所以國內(nèi)醫(yī)院HIS造價(jià)比國外便宜得多，大約是國外醫(yī)院建設(shè)HIS預(yù)算的1/10。一般國內(nèi)醫(yī)院目前在HIS建設(shè)上每年的投入占醫(yī)院總預(yù)算的0.5%。在軟件方面的低投入造成的后果就是軟件質(zhì)量和維護(hù)問題，這也制約了醫(yī)院信息化的發(fā)展。追究軟件低價(jià)格的主要原因，還是IT廠商惡性競爭和價(jià)格戰(zhàn)的結(jié)果。
國內(nèi)的軟件費(fèi)用過低與我們的招標(biāo)體制有關(guān)。招標(biāo)中，價(jià)格因素往往成為重要的指標(biāo)，這很可能將有實(shí)力的大公司排除在外。目前在軟件招標(biāo)中經(jīng)常使用的有兩種較好的方法，一種是招標(biāo)前由專家給出建議價(jià)格，越接近這個(gè)價(jià)格加分越多；第二種方法是將投標(biāo)公司的平均價(jià)格作為標(biāo)底價(jià)格。
信息系統(tǒng)應(yīng)用狀況
表4 電子病歷(EMR)實(shí)施情況
實(shí)施情況 全部實(shí)現(xiàn)CPR 開始安裝 有實(shí)施計(jì)劃 沒實(shí)施計(jì)劃 不知道
2002年 13% 32% 23% 29% 2%
2003年 19% 37% 23% 20% 1%
2004年 19% 37% 23% 20% 1%
表4分析：美國醫(yī)院實(shí)施了CPR（電子病歷系統(tǒng)）的僅占全部醫(yī)院的百分之十幾，也是剛剛起步。但美國醫(yī)院的CPR比我們的規(guī)范、嚴(yán)格，尤其是實(shí)施HIPAA（Health Insurance Portability and Accountability Act，健康保險(xiǎn)攜帶和責(zé)任法案）以后。美國在臨床信息系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化研究方面已經(jīng)作了大量重要的工作，以至問題變成了不是沒有標(biāo)準(zhǔn)，而是解決如何統(tǒng)一和協(xié)調(diào)同類標(biāo)準(zhǔn)的問題。我國電子病歷建設(shè)剛剛開始，還有很多問題需要研究，其中，標(biāo)準(zhǔn)化和有關(guān)法律法規(guī)的制定應(yīng)該盡早著手。在準(zhǔn)備建設(shè)區(qū)域衛(wèi)生信息系統(tǒng)時(shí)，各級主管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該認(rèn)識到：衛(wèi)生信息資源共享的基礎(chǔ)就是標(biāo)準(zhǔn)化。當(dāng)然，這需要與我國總體發(fā)展水平相適應(yīng)。
表5 影響計(jì)算機(jī)醫(yī)療信息安全性因素
影響安全性因素 內(nèi)部破壞安全 滿足HIPAA要求 現(xiàn)存技術(shù)限制 外部破壞安全 某些不適當(dāng)?shù)南到y(tǒng) 第三方未授權(quán)使用數(shù)據(jù) 患者缺乏信心 漠不關(guān)心
2003年 55% 39% 33% 23% 21% 18% 16% 2%
2004年 65% 33% 27% 18% 19% 18% 12% 3%
表5分析：在大多數(shù)情況下，計(jì)算機(jī)必須與管理制度相結(jié)合，才能構(gòu)成一個(gè)完整的制約系統(tǒng)，單純靠計(jì)算機(jī)無法完成或完成不好。如果制度沒有認(rèn)真執(zhí)行，計(jì)算機(jī)有可能成為犯罪者的掩護(hù)工具，因?yàn)橛辛擞?jì)算機(jī)，各級領(lǐng)導(dǎo)很容易掉以輕心。
面對全新的形式，管理者應(yīng)該主動更新觀念，學(xué)習(xí)新知識，盡快使自己成為內(nèi)行。同時(shí)要加強(qiáng)管理和協(xié)調(diào)力度，因?yàn)橐Ａ粜F(tuán)體和個(gè)人利益的部門會找出各種理由反對，IT部門沒有能力協(xié)調(diào)，只有高層管理者出面。當(dāng)然，IT部門有責(zé)任當(dāng)好高層管理者的參謀。
醫(yī)院信息化的主要障礙
表6 從經(jīng)營角度考慮未來兩年最關(guān)心的問題
關(guān)心問題 減少醫(yī)療差錯(cuò) 經(jīng)費(fèi)壓力 滿足客戶需要 提高醫(yī)療質(zhì)量 提高運(yùn)行效率 臨床變革 醫(yī)療工作量減少 護(hù)士短缺
2003年 63% 56% 26% 33% 41% 23% 47% -
2004年 64% 54% 44% 43% 41% 37% 35% 34%
表6分析：從醫(yī)院經(jīng)營角度考慮醫(yī)院信息化建設(shè)與從技術(shù)角度考慮通常有較大差異。技術(shù)人員更容易從技術(shù)角度考慮能夠做什么，而醫(yī)院經(jīng)營者考慮問題會更加實(shí)際。技術(shù)人員需要分析管理者的需求，將其按照重要程度排序，綜合考慮社會效益和經(jīng)濟(jì)效益，追求企業(yè)利益的最大化。
表7 醫(yī)療機(jī)構(gòu)IT應(yīng)用最明顯的障礙
障礙 2003年 2004年
缺乏資金支持 23% 23%
開發(fā)商不能及時(shí)提供產(chǎn)品 19% 14%
實(shí)現(xiàn)IT定量化的效益 13% 13%
很難得到最終用戶的認(rèn)同 10% 11%
缺乏專業(yè)人員資源 12% 10%
缺乏臨床支持 - 9%
缺乏高層領(lǐng)導(dǎo)的支持 5% 7%
缺乏通用數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn) 5% 3%
缺乏IT總體規(guī)劃 5% 3%
其他 9% 7%
表7分析：“開發(fā)商不能及時(shí)提供產(chǎn)品”被列在第二位，有開發(fā)商和用戶兩方面的問題。如何處理好醫(yī)院對HIS提出的不合理需求，對溝通和協(xié)調(diào)提出了很高的要求，包括用戶內(nèi)部協(xié)調(diào)和開發(fā)商與用戶的協(xié)調(diào)。
“實(shí)現(xiàn)IT定量化的效益”提出的問題實(shí)現(xiàn)起來比較復(fù)雜。隨著IT技術(shù)應(yīng)用的不斷深入，IT技術(shù)將會與管理和臨床工作更緊密地結(jié)合在一起，往往體現(xiàn)的是一種綜合效益，很難將IT應(yīng)用效益孤立出來單獨(dú)進(jìn)行量化。我們需要從社會效益、經(jīng)濟(jì)效益兩方面進(jìn)行分析，從而進(jìn)行客觀和綜合的評估。
“很難得到最終用戶的認(rèn)同”是IT技術(shù)人員的普遍困惑。用戶不懂信息化，瞎指揮、亂提需求是出現(xiàn)困惑的重要原因。還有一種很普遍的現(xiàn)象，就是用戶推卸責(zé)任。IT技術(shù)人員宣傳信息化還是一項(xiàng)重要的功課。
“缺乏專業(yè)人員資源”一直是所有IT部門的主要話題。隨著國內(nèi)醫(yī)院信息化不斷深入，醫(yī)院必須解決專業(yè)人員缺乏的問題。國內(nèi)一些醫(yī)院開始采用外包的方式解決這個(gè)問題，這種方法減少了IT技術(shù)人員雇員數(shù)，提高了人才質(zhì)量，但要求醫(yī)院解決IT管理的體制問題。
“缺乏IT總體規(guī)劃”由幾方面的原因產(chǎn)生：首先，醫(yī)院管理人員對軟件系統(tǒng)認(rèn)識不足。另外，由于規(guī)劃時(shí)往往對將來的情況很難描述清楚，需要隨著時(shí)間不斷調(diào)整。這也給總體規(guī)劃帶來很大的難度。還有人事變化的原因，導(dǎo)致政策和規(guī)劃缺乏連續(xù)性。
關(guān)注的信息技術(shù)
表10 目前正在使用的信息技術(shù)
內(nèi)容 高速網(wǎng)絡(luò) 內(nèi)聯(lián)網(wǎng) 客戶/
服務(wù)器系統(tǒng) 無線
信息設(shè)備 內(nèi)聯(lián)網(wǎng) 瘦客戶機(jī) 數(shù)據(jù)
安全技術(shù) 掌上電腦 條形碼
技術(shù)
2003年 95% 87% 85% 72% 62% 57% 55% 59% 70%
2004年 96% 88% 82% 72% 62% 56% 54% 54% 53%
表10分析：美國HIS發(fā)展已經(jīng)有十多年的歷史，積累了大量基于大型機(jī)的應(yīng)用系統(tǒng)，向新的IT技術(shù)轉(zhuǎn)移十分困難。國外通常的做法是，在原有系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，使用新技術(shù)開發(fā)新應(yīng)用，與老系統(tǒng)互連（在老系統(tǒng)的基礎(chǔ)上長新系統(tǒng)），在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候更換部分系統(tǒng)。國內(nèi)HIS大多由IT公司開發(fā)，使用規(guī)模和深度一般，全部更換的先例也很多，需要謹(jǐn)慎決策。
表11 未來兩年將要使用的信息技術(shù)
內(nèi)容 掌上電腦 條形碼
技術(shù) 語音識別 給臨床醫(yī)生
自動報(bào)警 基于Web
的臨床應(yīng)用 無線
信息設(shè)備 電子商務(wù) 數(shù)據(jù)
安全技術(shù)
2003年 67% 72% 57% 57% - 76% 57% 60%
2004年 55% 54% 53% 51% 48% 47% 42% 40%
表11分析：“掌上電腦”被列為第一條重要技術(shù)，但我們國內(nèi)并沒有如此重視。由于受人類生理?xiàng)l件的限制（只有兩只手），要想實(shí)現(xiàn)真正的移動計(jì)算，只有使用掌上電腦。
“語音識別”成為未來使用的重要技術(shù)，可見以英語為母語的技術(shù)人員也討厭鍵盤錄入，更何況漢語。語音識別技術(shù)識別無語音訓(xùn)練的自然語言還比較困難，但對于經(jīng)過訓(xùn)練的有限詞匯完全能夠很好識別，可以達(dá)到實(shí)際應(yīng)用的水平，這將是語音識別技術(shù)應(yīng)用重要的突破點(diǎn)。
未來的采購計(jì)劃
表12 目前外部采購的IT系統(tǒng)
采購內(nèi)容 Web站點(diǎn) 無 應(yīng)用開發(fā) ASP服務(wù) 網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行支持 系統(tǒng)安裝 技術(shù)支持 PC支持
2003年 30% 30% 14% 13% 10% 9% 7% 8%
2004年 32% 31% 19% 16% 12% 12% 11% 11%
表13 未來兩年外部采購IT系統(tǒng)的計(jì)劃
采購內(nèi)容 Web站點(diǎn) 無 應(yīng)用開發(fā) ASP服務(wù) 網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行支持 系統(tǒng)安裝 技術(shù)支持 PC支持
2003年 32% 31% 19% 16% 12% 12% 11% 11%
2004年 20% 31% 13% 11% 10% 9% 9% 11%
表12、13分析：以前，美國醫(yī)院的應(yīng)用系統(tǒng)主要靠自己開發(fā)，尤其是大型醫(yī)院，這也是美國醫(yī)院養(yǎng)幾十個(gè)IT技術(shù)人員的原因。隨著HIS產(chǎn)業(yè)化的發(fā)展，越來越多的醫(yī)院采取購買市場成熟產(chǎn)品（主要是面向財(cái)、物管理的系統(tǒng)），自己開發(fā)部分系統(tǒng)（主要是一些特殊目的的應(yīng)用系統(tǒng)）的方法。
未來的醫(yī)院信息化應(yīng)用
表8 未來一年中，醫(yī)院CIO最關(guān)心的問題
最關(guān)心問題 2003年 2004年
加強(qiáng)安全性，適應(yīng)美國政府有關(guān)HIPAA的規(guī)定 47% 48%
減少醫(yī)療錯(cuò)誤，提高患者就醫(yī)的安全性 52% 47%
加強(qiáng)住院病人臨床信息系統(tǒng)的建設(shè) 38% 44%
建設(shè)無線網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng) 20% 37%
實(shí)施電子病歷（EMR）建設(shè) 30% 33%
加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)建設(shè) 34% 33%
工作流程改造 16% 32%
加強(qiáng)信息部門建設(shè) 24% 29%
表8分析：HIPAA是美國政府制定的“健康保險(xiǎn)攜帶和責(zé)任法案”。該法案針對醫(yī)療信息化中的交易規(guī)則、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的識別、醫(yī)療信息安全、醫(yī)療隱私等問題，制定了詳細(xì)的法律規(guī)定，以保護(hù)醫(yī)療數(shù)據(jù)的安全和患者的隱私權(quán)。HIPAA法案為電子病歷和醫(yī)療信息共享奠定了基礎(chǔ)。HIPAA作為政府強(qiáng)制性法令，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須限期執(zhí)行。
HIPAA代表了醫(yī)療保險(xiǎn)信息標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的重要發(fā)展方向，十分值得我們認(rèn)真研究和借鑒。當(dāng)然，HIPAA是一個(gè)很高的標(biāo)準(zhǔn)，我們還不可能達(dá)到這種標(biāo)準(zhǔn)。但其中很多重要的思路、技術(shù)和方法都是可以借鑒的，其中包括組織協(xié)調(diào)方法。
“減少醫(yī)療錯(cuò)誤，提高患者就醫(yī)的安全性”作為第二位重要的問題，提示我們，美國的醫(yī)院信息化已經(jīng)將提高醫(yī)療服務(wù)支持作為自己最重要的任務(wù)之一。而我國的醫(yī)院信息化目前還以加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理作為首要目標(biāo)。第二條和第三條是一類問題，就是建設(shè)直接為臨床服務(wù)的信息系統(tǒng)。這與我國衛(wèi)生部“衛(wèi)生信息化十五”規(guī)劃制定的“從管理信息系統(tǒng)向臨床信息系統(tǒng)過渡”的目標(biāo)不謀而合。
“實(shí)施電子病歷(EMR)建設(shè)”提示我們兩點(diǎn)：CPR作為臨床信息系統(tǒng)的核心，將在美國醫(yī)院準(zhǔn)備建設(shè)的系統(tǒng)中成為重點(diǎn)；另外，也說明美國醫(yī)院現(xiàn)在的CPR系統(tǒng)建設(shè)還很不理想。在HIMSS會議上，普遍使用EHR(Electronic Healthcare Record，電子健康病歷)，將電子病歷的內(nèi)涵擴(kuò)大到包括病人全部健康檔案記錄。HIMSS與北美放射學(xué)會成立了IHE組織，在HL7和DICOM（醫(yī)學(xué)圖像處理系統(tǒng)國際標(biāo)準(zhǔn)）的基礎(chǔ)上，進(jìn)行流程的標(biāo)準(zhǔn)化工作。
德國西門子公司開發(fā)了一個(gè)全新的醫(yī)院整體解決方案（Soarian），目標(biāo)是建立一個(gè)真正以病人為中心的醫(yī)院信息系統(tǒng)。我國一些醫(yī)院和公司也在開發(fā)電子病歷系統(tǒng)，但是絕大多數(shù)都是基于自由文本的醫(yī)療電子文檔管理系統(tǒng)，不能支持獲取和顯示病人豐富的臨床數(shù)據(jù)和圖像信息，在安全性、授權(quán)管理和保護(hù)隱私等方面還有很多問題需要解決。
“工作流程改造”在國內(nèi)也正在被重視起來。隨著醫(yī)療市場競爭的加劇，各個(gè)醫(yī)院都在尋找優(yōu)化管理的方法，十分重視工作流程改造。工作流程改造給信息化帶來很大的困難，頻繁地修改系統(tǒng)很容易帶來災(zāi)難性的后果。我們要在穩(wěn)定和變革之間找到一個(gè)平衡點(diǎn)。
表9 未來兩年最重要的應(yīng)用
應(yīng)用 條形碼
藥物管理 電子病歷
（EMR） 臨床
信息系統(tǒng) 計(jì)算機(jī)化處方/
醫(yī)囑錄入 臨床
數(shù)據(jù)儲存 PACS 專業(yè)范圍內(nèi)
臨床信息共享 醫(yī)療
決策支持
2003年 46% 41% 53% 64% 42% - 36% 43%
2004年 52% 52% 52% 50% 46% 43% 40% 38%
表9分析：表9是CIO們給不同子系統(tǒng)重要性的排隊(duì)。第一位的居然是“條形碼藥物管理”。國外醫(yī)療事故的賠償往往是天文數(shù)字，醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用了各種方法防止發(fā)生醫(yī)療事故，其中“標(biāo)識”是被廣泛采用的防治醫(yī)療差錯(cuò)的方法，條形碼又是最常用的技術(shù)。目前國外進(jìn)口的檢驗(yàn)設(shè)備大多數(shù)可以裝備條碼設(shè)備，使用難點(diǎn)在于門診和病房的信息系統(tǒng)，配合檢驗(yàn)信息系統(tǒng)處理檢驗(yàn)信息，生成帶有條碼的檢驗(yàn)單據(jù)，其具有挑戰(zhàn)性的工作是改變傳統(tǒng)的工作流程。使用條形碼管理藥品則是一個(gè)大范圍的系統(tǒng)工程，需要國家和藥品生產(chǎn)單位首先解決，將產(chǎn)品包裝印刷上條碼。
PACS（醫(yī)院影像存儲與傳輸系統(tǒng)）是首次列入調(diào)查的內(nèi)容，可見美國PACS也是新興產(chǎn)業(yè)。國內(nèi)PACS也很熱，尤其受到2003年SARS的影響。SARS使醫(yī)院進(jìn)一步認(rèn)識到數(shù)字圖像診斷設(shè)備和PACS的重要性；同時(shí)，一些地區(qū)也出臺了一些鼓勵(lì)PACS和數(shù)字圖像診斷設(shè)備使用的收費(fèi)政策。通過使用PACS，可以減少醫(yī)生進(jìn)、出污染區(qū)的機(jī)會，避免交叉感染，同時(shí)又可以讓有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生通過遠(yuǎn)程方式會診，提高診斷、治療的水平。
國內(nèi)PACS在開發(fā)、建設(shè)和使用中也有很多問題。由于PACS是用于臨床的系統(tǒng)，國外有一套十分嚴(yán)格的技術(shù)規(guī)范，以避免由于系統(tǒng)的問題導(dǎo)致臨床漏診、誤診、圖像丟失或侵犯病人隱私權(quán)。目前衛(wèi)生部正在組織國內(nèi)專家制定中國PACS的標(biāo)準(zhǔn)，以期進(jìn)一步規(guī)范PACS市場。
醫(yī)院的核心競爭力來自于醫(yī)療和服務(wù)質(zhì)量，而醫(yī)療技術(shù)水平又是關(guān)鍵因素。計(jì)算機(jī)應(yīng)用已經(jīng)無數(shù)次地引發(fā)了醫(yī)療技術(shù)的革命，CT、核磁就是最好的例證。近年來，循證醫(yī)學(xué)、臨床診療指導(dǎo)(Clinical Guideline)、臨床路徑(Clinical Pathway)等臨床診療決策技術(shù)的重要進(jìn)展，都結(jié)合了計(jì)算機(jī)的應(yīng)用技術(shù)。用藥咨詢系統(tǒng)已經(jīng)成為臨床醫(yī)師的重要工具，Medline（美國國家醫(yī)學(xué)圖書館建設(shè)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索系統(tǒng)）已經(jīng)成為全球醫(yī)務(wù)工作者的基本工具
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