孫某某，女性，69歲，漢族，已婚。遼寧省錦西市籍，遼寧省錦西市蔬菜公司原售貨員。1990年12月1日入院，1990年12月5日錄取病史，本人陳述病史，可靠。
主訴：刺激性干咳、胸悶3月余。
現(xiàn)病史：緣于今年9月初無(wú)誘因下出現(xiàn)刺激性干咳、胸悶，伴右側(cè)胸部疼痛，疼痛為持續(xù)性隱痛，無(wú)放射痛，與咳嗽及深呼吸無(wú)關(guān)，無(wú)痰中帶血及咯血，無(wú)低熱、盜汗。在錦西市人民醫(yī)院胸透發(fā)現(xiàn)右肺大片密度增高陰影，因病因不清，未進(jìn)行治療。10月初上述癥狀進(jìn)行性加重，伴乏力、納差（由原來(lái)每餐2兩減至每餐1兩），來(lái)我院就診，胸透發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸腔大量積液陰影，分別于10月16日及10月19日在門診行胸腔穿刺術(shù)，抽出血性不凝固液體分別為800ml、1200ml，胸水檢查結(jié)果：糖9.07mmol/L，蛋白質(zhì)49.7g/L，氯化物103mmol/L，未找到抗酸桿菌；病理報(bào)告未見腫瘤細(xì)胞，見有大量退變的淋巴細(xì)胞。抽胸水后攝胸片發(fā)現(xiàn)右肺門塊影，擬“右肺中央型肺癌并胸膜轉(zhuǎn)移，右側(cè)胸腔積液”收入院。自發(fā)病以來(lái)，明顯消瘦，體重由原來(lái)53公斤減至43公斤，無(wú)聲音嘶啞、吞咽困難，無(wú)肝區(qū)疼痛，無(wú)頭痛、嘔吐，無(wú)一側(cè)肢體麻木或活動(dòng)受限，無(wú)局部骨骼疼痛。睡眠尚可，二便正常。
過(guò)去史：平素身體健康，無(wú)肝炎、肺結(jié)核、傷寒等傳染病史，無(wú)慢性支氣管炎、高血壓、冠心病、糖尿病等病史。1971年騎自行車摔倒，致雙上臂肱骨粉碎性骨折，已痊愈。無(wú)手術(shù)及藥物過(guò)敏史。
個(gè)人史：生于遼寧省錦西，未到過(guò)外地。吸煙50年，10支/天。無(wú)
飲酒史。月經(jīng) ，量中等，無(wú)痛經(jīng)。18歲結(jié)婚，生二女一男，三個(gè)孩子身體健康。丈夫今年3月死于“心力衰竭”，病因不詳。無(wú)放射線及毒物接觸史。
家族史：父母已故，父于1937年死于“霍亂”，母于1968年死于“肺心病”。有一弟一妹，弟弟患有“冠心病”，妹妹患有“高血壓病”，無(wú)家族遺傳病病史。
體格檢查
體溫：36.4℃ 脈搏：100次/分 呼吸：18次/分 血壓:16.0/9.3kPa
|
|
資源大小：12.69 KB 
