淺談醫(yī)保數(shù)據(jù)誤差原因及矬理方法
湯
(浙江省湖州市中醫(yī)院，
中圖分類號：F840．684 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B
隨著經(jīng)濟體制改革的進(jìn)一步深化
和社會保障體系的不斷完善，我市醫(yī)
療保險制度改革政策相繼出臺。2001
年9月建立了醫(yī)保接口系統(tǒng)，該系統(tǒng)
主要是在醫(yī)院Ills系統(tǒng)的基礎(chǔ)上添加
前置服務(wù)器，來實現(xiàn)參保病人在醫(yī)療
機構(gòu)就醫(yī)時數(shù)據(jù)的采集、審核、費用的
支付、與醫(yī)保中心通訊(結(jié)算信息發(fā)
送、接收和處理，以及政策信息、“黑名
單”等下載更新)。由于時間緊、任務(wù)
重、涉及面廣、工作復(fù)雜，在運行過程
中，對各定點醫(yī)院的管理和會計核算
提出了更高要求。
按照醫(yī)保費用結(jié)算方式，為了避
免職工在醫(yī)院看病后回醫(yī)保機構(gòu)報銷
的麻煩，醫(yī)療費支出由醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保
政策規(guī)定代為執(zhí)行。一方面，醫(yī)保機構(gòu)
需要將個人賬戶信息，如余額、累計支
出等影響收費算法的參數(shù)值傳遞給醫(yī)
院；另一方面，醫(yī)保機構(gòu)要收集個人醫(yī)
療費支出情況并記錄入個人賬戶。醫(yī)
保支出包括個人現(xiàn)金支付、個人賬戶
支付、統(tǒng)籌基金支付。個人現(xiàn)金部分由
醫(yī)院直接向病人收取，個人賬戶和統(tǒng)
籌基金支付部分由醫(yī)院根據(jù)城鎮(zhèn)職工
醫(yī)療保險醫(yī)藥費申請表上列明的金額
向醫(yī)保中心結(jié)算。但是在結(jié)算過程中
存在醫(yī)院結(jié)算金額與醫(yī)保中心的結(jié)算
金額不一致的情況，本文結(jié)合我市醫(yī)
改實踐，對財務(wù)對賬的難點及解決辦
法進(jìn)行初步探討。
一
、誤差及原因
1．?dāng)?shù)據(jù)傳輸交換失敗。按照數(shù)據(jù)
傳輸流程，醫(yī)院門診或住院部操作人
員錄入數(shù)據(jù)，HIS對各數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處
理，保存至本地服務(wù)器，并對各條數(shù)據(jù)
信息進(jìn)行分析判斷，對有醫(yī)保標(biāo)識的
數(shù)據(jù)同時發(fā)送到醫(yī)院端前置服務(wù)器，
前置服務(wù)器對數(shù)據(jù)進(jìn)行判斷，定時對
新增數(shù)據(jù)傳送至醫(yī)保中心服務(wù)器，醫(yī)
保中心收到數(shù)據(jù)信息后，回發(fā)信號至
越
浙江湖州313000)
文章編號：1004—7778(2003)08—0033—01
醫(yī)院端前置服務(wù)器，對已傳數(shù)據(jù)作標(biāo)
記處理，整個傳送數(shù)據(jù)過程完成。然而
數(shù)據(jù)在傳輸交換中，由于穩(wěn)定性要求
高、涉及設(shè)備多、環(huán)節(jié)復(fù)雜，系統(tǒng)一旦
發(fā)生故障，隨時可能對數(shù)據(jù)的安全造
成危害：(1)在醫(yī)療費用結(jié)算過程中，
醫(yī)院服務(wù)器已保存數(shù)據(jù)，醫(yī)院端前置
服務(wù)器未保存。(2)醫(yī)保中心軟硬件的
問題，數(shù)據(jù)已經(jīng)處理，未被有效保存。
(3)醫(yī)院端本地服務(wù)器、前置服務(wù)器和
醫(yī)保中心服務(wù)器均已保存數(shù)據(jù)，但回
傳信息失敗，醫(yī)院端前置服務(wù)器數(shù)據(jù)
未作標(biāo)記處理，數(shù)據(jù)被重復(fù)傳送。導(dǎo)致
數(shù)據(jù)傳輸失敗的原因可能是租用通訊
線路的問題，也可能是醫(yī)院端本地服
務(wù)器、前置服務(wù)器和工作站的問題。
2．結(jié)算時聞上的差異性。在醫(yī)療
費用結(jié)算過程中，各方在時間確認(rèn)上
不一致，導(dǎo)致出現(xiàn)同一條數(shù)據(jù)存在跨
月或跨年的可能。(1)在醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)
院之間要交換賬戶信息、就診費用信
息、醫(yī)療費補償信息等大量數(shù)據(jù)。這些
信息交換可能是實時的，也可能是定
時批量的，數(shù)據(jù)交換一般應(yīng)支持聯(lián)機
實時與脫機批量傳送的方式。(2)醫(yī)院
服務(wù)器自身的時鐘時間與醫(yī)保中心服
務(wù)器時鐘時間不可能完全一致，存在
著幾分或者幾秒的差異。
3．?dāng)?shù)據(jù)結(jié)算時金額的誤差。由于
各種特殊材料、各項特殊治療和各種
進(jìn)貨渠道的藥品，在個人支付比率和
各種基金負(fù)擔(dān)的部分都是不同的，醫(yī)
保可心和醫(yī)院對各自數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)保
存的精確程度也是不同的。在醫(yī)療費
用結(jié)算時，通過各個項目計算所取得
的金額合計與結(jié)算總金額產(chǎn)生了極小
的貨幣誤差。
二、解決方法
1．醫(yī)院使用的醫(yī)保系統(tǒng)相關(guān)硬件
應(yīng)采用安全、冗余、不宕機系統(tǒng)。關(guān)鍵
設(shè)備都有備份， 電源有UPS不間斷電
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源支持。因涉及面較廣，整個支持系統(tǒng)
運行不能停頓，為了減少錯誤的發(fā)生
率，保證醫(yī)保病人正常就醫(yī)、及時準(zhǔn)確
上傳數(shù)據(jù)，日常維護(hù)尤顯重要，系統(tǒng)應(yīng)
配備相應(yīng)的軟、硬件維護(hù)人員和相關(guān)
的財務(wù)人員。月末與醫(yī)保中心的數(shù)據(jù)
進(jìn)行核對，對于發(fā)現(xiàn)的問題可以作及
時處理。如：醫(yī)院端前置機軟硬件故障
或參數(shù)設(shè)置有誤；查看服務(wù)器軟硬件
運行狀況。月末打印核撥表，及時與醫(yī)
保中心核對上傳數(shù)據(jù)，杜絕非法數(shù)
據(jù)。對于是醫(yī)院醫(yī)保系統(tǒng)傳送失敗的
數(shù)據(jù)，首先應(yīng)確認(rèn)發(fā)生的數(shù)據(jù)記錄是
否準(zhǔn)確。對醫(yī)院醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算時錯誤
的數(shù)據(jù)做作廢處理，對醫(yī)保中心未接
收的數(shù)據(jù)重新傳送直至成功。
2．對醫(yī)保結(jié)算軟件作必要的修
改，增設(shè)醫(yī)保中心處理時間項，保存在
醫(yī)院端前置服務(wù)器的醫(yī)保數(shù)據(jù)記錄同
時有醫(yī)院處理時間與醫(yī)保中心處理時
間(該時間由醫(yī)保中心數(shù)據(jù)庫中取
得)。對于時間上的差異，計算機在處
理時，對記錄中記載的醫(yī)院處理時間
與醫(yī)保中心接收時間存在年月不一致
時進(jìn)行過濾，編制數(shù)據(jù)差異調(diào)節(jié)表，通
過會計處理方法在往來款中作月份調(diào)
整。
3．對于數(shù)據(jù)計算時產(chǎn)出的誤差：
(1)歸人個人現(xiàn)金支付部分，直接向參
保病人收取。(2)增加貨幣誤差項目，
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