醫療保健病歷在INTERNET時代的發展
Edward H.Shortliffe 美國加州斯坦福大學醫學信息學系
摘要
隨著自動化技術的進步比以往更有說服力，醫療保健病歷正在發展。促進那些發展是局域和廣域網絡，正象他們顯示的，基于計算機的醫療和健康病歷將比傳統書面病歷的電子化包含更多的內容。在重構患者信息管理環境和醫療保健環境中，系統集成已成為一個關鍵的組成部分。而在今后是否擁有醫療記錄集成的能力，部分依賴于現在全球各信息基礎研究部門對醫療及醫療保健的支持程度。
關鍵詞
電子病歷 因特網 集成化臨床工作站 萬維網
1 概述
有關"信息革命"的各類文章不斷出現在各種報刊、雜志中， 而我們的孩子也不可思議的將電腦作為學習、娛樂的日常工具。同樣的，臨床工作站業已成為各大醫院病房及門診辦公室的基本裝備。然而，許多評論員指出，作為社會基本要素的醫療保健部門在對于信息技術的理解方面、在對其特殊的應用和功能策略的實踐方面、以及將其有效地與臨床工作相結合等方面的發展速度卻是最慢的。
值得注意的是直到70年代末期，第一臺個人計算機才問世。而"萬維網"也不過才出現五年而已。但在過去的十年中，幾乎所有的全球信息醫療保健系統都產生了廣泛的、革命性的變化。這些變化使得醫療保健規劃及管理者們很難及時制定相應的對策。許多評論者確信這二者之間有不解之緣，而如何規劃21世紀的醫療保健環境則需要對信息技術在其中扮演的角色有一個深入的思考和理解。
現在，沒有任何一項有關臨床計算機化的課題，可以象電子病歷那樣獲得如此多的關注。醫療保健機構已意識到，沒有現成的系統可以協助他們擬定戰略計劃以及在當地或區域的競爭環境中，使他們能夠更好地與其他健康保健機構進行比較。在過去管理和財政數據是這些計劃的核心元素，但目前已不再是這樣了。而且，基于紙張的醫學病歷的低效率已越來越明顯[1]，特別是當臨床醫師嘗試提高他們的工作效率時，不能很好的獲得臨床資料則成為他們所遇到的主要障礙。
展望電子病歷的前景 許多醫療保健機構正在努力地發展集成化的臨床工作站。在醫學領域中，計算機工具不但可以協助臨床工作（化驗報告、醫囑錄入、轉錄報告的存取、遠程醫療以及決策支持），而且可以有助于行政及財務管理（住院病人的入/出/轉管理、物資管理、人事管理、、工資管理等諸如此類的工作）、科學研究（例如結果分析、質量控制、臨床試驗和實驗方案的實施情況）、學術信息（例如，數字圖書館，圖書檢索以及藥物資料庫）以及辦公自動化（電子表格、文字處理系統等等）。關鍵的一點是，發展中的臨床工作站的核心問題是一個更具人性化的醫學病歷，它是臨床醫師及患者均可接受的、電子化的、保密的、易于存取的、安全可靠的、以及能與其他的非患者特異的信息相結合的系統。
傳統紙張病歷的缺點 基于紙張的醫學病歷已經不能適應現代醫學的需求。這種醫學病歷起源于十九世紀，是一種非常個性化的"試驗室記事本"。臨床醫生用于記錄他們對患者的病情觀察和治療計劃，以便當下一次遇到同類患者時，可以幫助他們回想起此類病人的相關
細節。由于這些記錄并非滿足官方需要，也并不旨在為將來不同的醫師之間提供交流，故而這種病歷中只記錄了很少的化驗結果及臨床資料。幾十年來，這種滿足一個世紀以前的醫生的記錄方式一直在努力適應不斷變化的健康保健醫療實踐的需求。
對于一個醫療工作者而言，無論是獲得有關特定病人的資料還是獲得與患者管理有關的一般信息都是一件令人頭痛而又常常遇到的困難。隨著提高臨床工作效率的壓力越來越大，醫療工作者正在呼吁一種更為可靠的系統，以便在診斷患者時可以幫助他們更容易更直接地獲得他們需要的信息。電子病歷方式可以實現以上這些希望，而且相應地可以有助于提高醫療和生活質量。
雖然對這種新的病歷保存方式的需求是很顯然的，但許多機構仍然認為向基于計算機的無紙病歷過渡是具有挑戰性的。這迫使我們提出這樣的問題"現化社會的醫學病歷是怎樣的？目前的產品及系統與完整的醫學病歷的現代概念是否相匹配？"一些公司提供有關醫學病歷的產品，但是這些軟件包的功能性是有限的，很少能夠完全滿足醫療保健機構各方面的需求。
如果我們能夠結合考慮產生和使用這種電子病歷的過程，而不僅僅把這種記錄方式看做在部門中來回傳遞一些信息，那么我們就更能體會到電子病歷的復雜性。例如在信息輸入方面，醫學病歷需要將資料的獲得與不同來源的信息相結合。為了提高實用性，這種病歷也必須提供一些常用功能，如顯示所需要的資料、分析這些資料以及使不同的人（包括不直接參與患者治療的間接病歷使用者）能夠共享這些信息。這種電子病歷不能只被看做一個對象或產品，而應看做是管理機構必需重視的、由信息技術支持的一套完整過程。就本質而言，實施電子病歷是一項系統集成工作。所以，不可能為一個復雜的醫療機構購買一套現成的醫學病歷系統，聯合開發是至關重要的。
電子病歷與臨床試驗 國際醫藥信息學會議的聽眾熟知自動化醫學病歷存在的爭議，這些爭論在有關計算機電子病歷的醫學協會的報告中都有記載[1]。一些人主張電子病歷對于支持臨床試驗是十分重要的，目前我們受限于笨拙地獲取臨床試驗資料的方法，這種方法主要依賴于將手工獲得的資料記錄于表格中，然后再輸入計算機數據庫中用于進行統計計算。這種方法非常耗費人力且容易出錯，在進行隨機前瞻性的研究中所需要的資金也是很多的。
圖一 電子病歷與臨床試驗 在進行臨床研究時使用電子病歷方式有很多優勢。最突出的是它可以不需要手工從病歷記錄中獲取相關信息和填寫特殊表格。臨床試驗所需要的數據可直接從電子病歷中讀取。這樣，使試驗資料的收集成為日常常規臨床記錄的一個附代工作（見圖1）。其他的優勢也會相應產生。例如，這種記錄方式可以適應研究計劃，可以向臨床醫生提示某一個病人是否符合試驗條件，或者當一項試驗需要特定的處理計劃時，提供關于這個病人目前的相關數據。我們看到臨床試驗計劃的新的創作環境，它們可以確保臨床試驗數據與當地電子病歷標準相兼容。
常見問題 至少有四個問題一直在阻礙醫學病歷系統的建立：第（1），臨床醫學術語的標準化；第（2），有關信息隱私權、保密性及安全性的顧慮；第（3），醫生輸入數據的挑戰；第（4），將病歷系統與健康保險機構中的其他信息集成的困難。我主要簡單的討論前三個問題，然后在剩余的篇幅中討論第四個問題，重點強調由廣域網及Internet所提供的契機。
臨床術語的標準化 臨床醫學概念的豐富性和多樣化是制定能被廣泛接受的標準的臨床術語的主要障礙，它在電子病歷中必須適于記錄病人特殊信息。現有的標準只適用于較小的領域，（例如，ICD10， CPT， SNOMED， Read Codes， NANDA， DICOM，等等），但是沒有一種可以完全滿足電子病歷的需要。美國國家醫學圖書館已經制定出"Unified Medical Language System,UMLS"以解決醫學術語的一致性問題。這一系統包括40種詞匯，在1988年時包括將近五十萬個生物醫學概念，有將近一百萬個術語去描述這些概念。
安全性、隱私性及保密性 許多人認為將患者的醫療信息貯存于計算機內可能導致這些 |
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