醫院醫療保險信息管理系統設計與實現
王立峰，陸婷娟
(解放軍第一一七醫院信息科，浙江杭州310004)
摘要：醫保信息管理系統涉及醫療保險管理部門和醫院醫療、財務、物資、信息等業務部門，是醫院信息管理系統的重
要組成部分，文章介紹了醫保信息管理系統的網絡接口和費用結算、診療監控、財務管理等主要業務功能，并對其在醫院
診療活動中的作用做了說明。醫保信息管理系統的應用很好地滿足了就診病人不斷提高的醫療需求，提高了醫院醫保
管理水平。
關鍵詞：信息系統； 醫療保險；醫院管理；醫保接cr
Design and Implementation of Hospital M edical Insurance Information M anagement System
WANG Li—feng，LU Ting-juan
tInformation 5ec￡lon the ll7th Hospital ofPLA Haagzhou 310004,China)
Abstract： Medical insurance information management system relates to medical insurance management departments，and refers to
medical，finance，material，information departments of hospital，is one of the most important components of HIS (Hospital
Information System)．The network interface，fee counts，medical control and finance management of the system are introduced，and
its efects in medical treatment are explained．The application of the system well meets the increasing medical needs of patients
and improves the management level of hospital medical insurance．
Key words：inform ation system；medical insurance；hospital management；medical insurance interface
0引言
隨著我國基本醫療保險制度改革的不斷深入，參保人員覆
蓋面越來越廣，基本實現了人人參保，醫院就醫的幾乎都是醫
保病人。同時，隨著通信網絡的發展，與醫院聯網實時結算的
醫保機構越來越多，醫保管理制度和手段日益完善，內容逐步
細化，需求層次逐步提高n ，醫院對醫保病人的管理漸漸深入到
各個醫療環節。隨著醫保業務范圍和業務量的不斷擴大，醫保
信息管理系統作為醫院收費系統的接口軟件已顯現出極為重
要的地位。
1醫保接口
1．1網絡總體結構
醫保中心通過城域網與醫院聯網，同時在醫院端配備前置
服務器，實現醫院與醫保中心的實時交易。前置機安裝通信軟
件或數據庫管理系統，存放醫保政策參數與病人費用明細等中
間數據，由雙方共同管理 。
1．2系統安全性
醫保中心服務器保存有參保人員的個人資料，特別是帳戶
資金信息，涉及個人隱私。而醫院HIS服務器中不但有醫院歷
年就診病人資料，還有醫院管理方面的數據。系統通過醫保中
心提供的中間層接口軟件，實現醫院與醫保中心的數據交換，
避免雙方信息系統的互相直接開放。同時嚴格保證各自系統
與互聯網的物理隔離，消除來自互聯網的安全威脅，確保雙方
數據萬無一失。
1．3 數據交換
數據交換通過中間層DLL接口實現，采用定時刷新和實時
數據交換相結合的方式。
(1)收費項目、病種信息和政策參數由醫保中心提供，醫院
建立對照關系，定時交換，及時更新。
(2)參保人員帳戶、待遇等個人信息，醫院應用系統實時從
醫保中心下載。
(3)參保人員門診費用明細和結帳信息實時上傳醫保中
心，醫保中心處理支付方案和個人帳戶，返回結算信息。
(4)參保人員的住院登記、住院費用明細和特殊診療項目
申請，定時批量上傳醫保中心。
1．4數據一致性
通過醫院和醫保事務的一致來保證雙方數據的一致性，利
用業務對帳查找并消除不確定因素造成的數據不一致。
(1)醫保業務流程
醫保病人的就診結算業務流程與普通病人結算業務流程
的區別在于它必須依賴醫保中心結算業務的成功，其流程如圖
1所示。
業務開始
更新HIS數據庫
提交醫保中心交易
醫保 |
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