醫(yī)囑子系統(tǒng)功能分析
一. 概述
醫(yī)囑處理是病房診斷、治療的關(guān)鍵性環(huán)節(jié)，是以醫(yī)生、護(hù)士為主，在病人的參與配合下共同完成的。醫(yī)生所下醫(yī)囑，經(jīng)護(hù)士的整理，還有醫(yī)囑的執(zhí)行情況記錄構(gòu)成了病人醫(yī)療記錄的重要部分。是醫(yī)生了解病情和療效、輔助診斷，給出進(jìn)一步處置意見的重要依據(jù)，也是護(hù)理計(jì)劃與護(hù)理工作情況的記錄，具有法律效力。其功能劃分為：
1. 醫(yī)囑處理
1.1. 醫(yī)囑錄入
1.2. 醫(yī) 囑 確 認(rèn)
1.3. 醫(yī) 囑 停止
1.4. 醫(yī) 囑 撤消
2. 醫(yī) 囑 單打印
2.1 打印臨時(shí)醫(yī)囑(續(xù)打)
2.2 打印單頁臨時(shí)醫(yī)囑
2.3 打印某頁后的臨時(shí)醫(yī)囑
2.4 打印長期醫(yī)囑(續(xù)打)
2.5 打印單頁長期醫(yī)囑
2.6 打印重整長期醫(yī)囑
2.7 打印全部長期醫(yī)囑
2.8 打印長期醫(yī)囑變更單
2.9 打印長期口服藥醫(yī)囑變更單
3. 執(zhí)行項(xiàng)目
3.1 生成單日診療執(zhí)行項(xiàng)目
3.2 生成單日藥品執(zhí)行項(xiàng)目
3.3 生成多日藥品執(zhí)行項(xiàng)目
3.4 打印執(zhí)行項(xiàng)目表
3.5 打印分類執(zhí)行項(xiàng)目表
3.6 打印大分類執(zhí)行項(xiàng)目表
3.7 打印執(zhí)行項(xiàng)目表表頭
3.8 打印藥品單
3.9 打印補(bǔ)充藥品單
3.10 打印貴重藥單和出院帶藥單
3.11 打印輸液卡
3.12 打印單病人輸液卡
3.13 打印小輸液卡
3.14 打印單病人小輸液卡
3.15 撤銷執(zhí)行
3.16 打印退藥單
3.17 打印單病人退藥單
3.18 按執(zhí)行科室打印執(zhí)行單
3.19 按床位范圍打印藥品統(tǒng)領(lǐng)單
4. 護(hù)理
4.1 錄入體溫記錄
4.2 打印體溫記錄單
4.3 轉(zhuǎn) 科
4.4 整理床位
4.5 修改病人狀態(tài)
4.6 包床 (房) 處理
4.7 撤銷包床 (房)
4.8 出 院
4.9 增刪嬰兒住院記錄
5. 病人信息
5.1 病人基本信息
5.2 本科室病人轉(zhuǎn)科及費(fèi)用信息
5.3 本科室病人醫(yī)療信息
5.4 打印床頭卡
5.5 打印杯卡
5.6 病案首頁錄入
5.7 催欠
5.8 病人用藥費(fèi)用
5.9 病人材料醫(yī)囑
5.10 病人臨時(shí)領(lǐng)藥醫(yī)囑
5.11 病人用藥記錄
6. 系統(tǒng)維護(hù)
6.1 醫(yī)囑頻率表
6.2 醫(yī)囑表
6.3 定義上層醫(yī)囑
6.4 瀏覽上層醫(yī)囑
6.5 排他醫(yī)囑表
6.6 護(hù)理常規(guī)
6.7 成組醫(yī)囑
6.8 執(zhí)行項(xiàng)目表
6.9 醫(yī)囑與執(zhí)行表
6.10 其他科室與病區(qū)
6.11 醫(yī)囑打印復(fù)位
6.12 用戶管理
二. 功能描述
1. 醫(yī)囑處理
醫(yī)囑：醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病情對(duì)病人的處置所下的指示、指令。包括診斷、治療、檢查等，醫(yī)生的醫(yī)囑可以寫在醫(yī)囑本上或直接寫在處方上，護(hù)士整理和執(zhí)行，所以處理醫(yī)囑成了病房工作的最主要的內(nèi)容。
作用：
1. 醫(yī)囑記載了醫(yī)生對(duì)病人所提供的各種服務(wù)（例如：打針，吃藥，手術(shù)，檢驗(yàn)，床位，護(hù)理等），是醫(yī)生了解病情和療效、輔助診斷、臨床的重要依據(jù)；
2. 是護(hù)理計(jì)劃和工作情況的記錄，具有法律效應(yīng)。
3. 對(duì)病人收費(fèi)的依據(jù)；
醫(yī)囑包括：長期(定期，不定期)、臨時(shí)
臨時(shí)（即刻）：臨時(shí)醫(yī)囑是指那些只執(zhí)行一次就不在執(zhí)行的醫(yī)囑。檢查治療，搶救藥，或病人臨時(shí)需要用藥，還有轉(zhuǎn)科、出院等稱為臨時(shí)醫(yī)囑。臨時(shí)醫(yī)囑的使用頻率一律為ＯＮＣＥ即刻。
長期（定期）：長期醫(yī)囑是指不給出停止時(shí)間就永久有效的醫(yī)囑，
例如：一般大夫開輸液（或口服藥），不寫幾天，當(dāng)病情需要停止時(shí)，大夫開X床停輸液，這時(shí)，我們?cè)佥斎胪Ｖ箷r(shí)間。任何長期醫(yī)囑一旦開始執(zhí)行是不能改動(dòng)的，只能以停止，重新下一條新醫(yī)囑的方式來改變。定期醫(yī)囑是長期醫(yī)囑的一種特殊形式，開的同時(shí)已知道停止時(shí)間，例如有的大夫開輸液三天，QD，就算定期醫(yī)囑。
醫(yī)囑在本系統(tǒng)的狀態(tài)分為以下五種:
1:錄入
2:確認(rèn)
3:第一次執(zhí)行
4:非第一次執(zhí)行
5:停止
1.1 醫(yī)囑錄入
醫(yī) 囑 錄 入 模 塊 把 各 類 不 同 醫(yī) 囑（ 治 療、 檢 查、 化 驗(yàn)、 放 射、 手 術(shù)、 用 藥、 護(hù) 理 等） 集 成 在 一 個(gè) 界 面 中， 用 戶 可 以 用 同 一 方 法 規(guī) 范 化 地 錄 入 各 類 醫(yī) 囑， 包 括 利 用 詞 組 錄 入 自 由 文 本 式 的 醫(yī) 生 囑 托。
支持護(hù)理常規(guī)和成組醫(yī)囑的錄入.
支持不同類型的藥到不同藥房領(lǐng)取.(如出院帶藥可在住院藥房領(lǐng),也可在門診藥房領(lǐng))
支持手術(shù)醫(yī)囑的錄入(如是手術(shù)醫(yī)囑,應(yīng)可選擇手術(shù)時(shí)間和麻醉方式)
醫(yī) 囑 錄 入的操作流程:
1. 選擇病人,同時(shí)顯示該病人的一些基本信息:
病歷號(hào)
姓名
性別
床號(hào)
住院天數(shù)
診 斷
身份
預(yù)交金余額
入院日期
2. 錄入該病人的醫(yī)囑, 醫(yī)囑應(yīng)包含以下信息
醫(yī)囑名稱(包含診療項(xiàng)目和藥品)
醫(yī)囑執(zhí)行頻率: 執(zhí)行頻率是指該醫(yī)囑日內(nèi)或周內(nèi)執(zhí)行的次數(shù)
藥品規(guī)格
藥品一次劑量: 是指醫(yī)生為病人開出的一次服藥劑量
藥品劑量單位
藥品一次用量: 指為病人一次使用多少該藥品的單劑量(最小劑量)包裝
藥品一次領(lǐng)量
給藥方式(后面的領(lǐng)藥及打印分類執(zhí)行項(xiàng)目依賴此項(xiàng)進(jìn)行分類)
醫(yī)囑時(shí)間
嬰兒(嬰兒醫(yī)囑標(biāo)志)
開始時(shí)間
停止時(shí)間
父醫(yī)囑名(用于捆綁醫(yī)囑,如大輸液里放其他藥)
醫(yī)生囑托
醫(yī)生姓名
醫(yī)囑描述
費(fèi)用標(biāo)志(自備,囑托,基數(shù)藥)
貴重標(biāo)志(貴重醫(yī)囑標(biāo)志,用于指示該醫(yī)囑應(yīng)先到住院處確認(rèn))
錄入人
確認(rèn)人
停止人
3. 醫(yī)囑錄入的字典來源為:
yz_order_item
yp_zy_base
yp_mz_base
yz_nurse_name
yz_OrderPattern
4. 醫(yī)囑錄入時(shí)如醫(yī)囑為排斥醫(yī)囑時(shí),應(yīng)自動(dòng)停止其他被其排斥的 醫(yī)囑
1.2 醫(yī) 囑 確 認(rèn)
確認(rèn)醫(yī)囑是醫(yī)囑處理全過程中一個(gè)重要環(huán)節(jié)。確認(rèn)醫(yī)囑實(shí)際上是檢查醫(yī)囑錄入的正確性。只有經(jīng)過授權(quán)的人認(rèn)真與原始醫(yī)囑（指醫(yī)生手寫的醫(yī)囑）核對(duì)、確認(rèn)無誤后，該條醫(yī)囑才能繼續(xù)后面的處理，真正成為一個(gè)可生成執(zhí)行的醫(yī)囑。一般情況下由主班護(hù)士來完成，而非醫(yī)囑錄入的護(hù)士）
1.3 醫(yī) 囑 停止
停止醫(yī)囑通常是指醫(yī)生在醫(yī)囑本中明確下令停止某一項(xiàng)已進(jìn)入狀態(tài)的長期醫(yī)囑。應(yīng)做的操作就是給未停止的長期醫(yī)囑賦上停止時(shí)間.應(yīng)說明的是,此時(shí)醫(yī)囑并未變?yōu)橥Ｖ範(fàn)顟B(tài),只有在生成執(zhí)行時(shí),該停的醫(yī)囑才會(huì)置為停止?fàn)顟B(tài).
1.4 醫(yī) 囑 撤消
撤消醫(yī)囑與停止醫(yī)囑有本質(zhì)的區(qū)別。停止醫(yī)囑是一種常規(guī)的正常操作,撤消醫(yī)囑則是一種非常規(guī)的特殊操作。撤消醫(yī)囑的目的是從已錄入的醫(yī)囑中不留痕跡地
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