基于IHE規(guī)范的大型城市醫(yī)療信息共享標準研究技術(shù)文檔之四
雙向轉(zhuǎn)診互操作性規(guī)范
基于IHE規(guī)范的大型城市醫(yī)療信息共享標準研究課題組
2009年2月27日
版本修訂信息
日期 版本 描述 作者 審核人
2009-8-10 1.0 課題組第一次發(fā)布版本 劉青
課題研究單位：
上海市衛(wèi)生局信息中心
微軟(中國)有限公司
萬達信息股份有效公司
上海蘭恒信息系統(tǒng)有限公司
凱歌信息技術(shù)有限公司
本專題研究單位：
上海蘭恒信息系統(tǒng)有限公司
目 錄
版本修訂信息 2
第一章 編寫說明 7
1.1. 編寫目的 7
1.2. 適用范圍 7
1.3. 編寫依據(jù) 7
1.4. 編寫原則 7
1.5. 約束條件 8
1.6. 依賴關(guān)系 9
1.6.1. IHE基礎(chǔ)技術(shù)框架集成規(guī)范 9
1.6.2. 診療信息交換共享標準 12
1.6.3. 健康檔案信息技術(shù)標準 13
1.7. 研究方法 13
1.7.1. 技術(shù)路線圖 13
1.7.2. 研究內(nèi)容 13
1.8. 閱讀指南 14
1.8.1. 編寫思路 14
1.8.2. 內(nèi)容概述 15
1.8.3. 重點內(nèi)容 15
1.9. 參考文件 15
1.10. 術(shù)語與縮寫詞 16
第二章 業(yè)務(wù)分析 22
2.1. 業(yè)務(wù)描述 22
2.1.1. 業(yè)務(wù)用例描述(故事板) 22
3.1.1. 業(yè)務(wù)用例視圖 27
3.1.1. 業(yè)務(wù)流程視圖 31
2.2. 業(yè)務(wù)規(guī)則 34
2.2.1. 關(guān)系 34
2.2.2. 約束 35
2.2.3. 事務(wù) 35
2.2.4. 觸發(fā)事件 36
2.3. 信息模型分析 36
2.3.1. 雙向轉(zhuǎn)診的信息需求(領(lǐng)域詞匯表) 36
2.3.2. 信息模型 40
第三章 互操作規(guī)范 42
3.1. 集成規(guī)范 42
3.1.1. 概述 42
3.1.2. 轉(zhuǎn)診申請(RAR) 44
3.1.3. 轉(zhuǎn)診接受(RAA) 47
3.1.4. 轉(zhuǎn)診就診預約(RPA) 49
3.1.5. 信息查詢(RIQ) 52
3.2. 信息結(jié)構(gòu)互操作規(guī)范（數(shù)據(jù)集標準） 56
3.2.1. 轉(zhuǎn)診申請/修改 56
3.2.2. 轉(zhuǎn)診申請審核 59
3.2.3. 轉(zhuǎn)診申請取消 59
3.2.4. 轉(zhuǎn)診接受/拒絕 60
3.2.5. 轉(zhuǎn)診接受審核 60
3.2.6. 轉(zhuǎn)診就診預約/修改 61
3.2.7. 轉(zhuǎn)診就診預約取消 62
3.2.8. 轉(zhuǎn)診就診預約確認/拒絕 63
3.2.9. 轉(zhuǎn)診狀態(tài)信息 63
3.3. 語義結(jié)構(gòu)互操作規(guī)范（編碼標準） 64
3.3.1. 性別 64
3.3.2. 醫(yī)院標識 65
3.3.3. 科室編碼 65
3.3.4. 卡類型編碼 65
3.3.5. 轉(zhuǎn)診理由 65
3.3.6. 轉(zhuǎn)診優(yōu)先級 65
3.3.7. 轉(zhuǎn)診病人診療類型 66
3.3.8. 轉(zhuǎn)診疾病類型 66
3.3.9. 轉(zhuǎn)診請求類型 66
3.3.10. 診斷編碼 66
3.3.11. 診斷依據(jù)編碼 67
3.3.12. 診斷類別編碼 67
3.3.13. 預約類型編碼 67
3.3.14. 是否達到轉(zhuǎn)診指征 67
3.3.15. 是否已預約 67
3.3.16. 轉(zhuǎn)診申請修改標志 68
3.3.17. 轉(zhuǎn)診就診預約修改標志 68
3.3.18. 拒絕接受轉(zhuǎn)診標志 68
3.3.19. 轉(zhuǎn)診就診預約確認標志 68
3.3.20. 轉(zhuǎn)診狀態(tài)編碼 69
3.3.21. 消息編碼 69
3.3.22. 查詢內(nèi)容編碼 69
3.3.23. 應(yīng)答碼 70
3.4. 消息結(jié)構(gòu)互操作規(guī)范（消息結(jié)構(gòu)標準） 71
3.4.1. HL7消息描述結(jié)構(gòu) 71
3.4.2. 雙向轉(zhuǎn)診互操作規(guī)范消息描述結(jié)構(gòu) 71
3.4.3. 消息描述段(MSH) 73
3.4.4. 消息實體描述段 74
3.4.5. 轉(zhuǎn)診申請/修改消息 74
3.4.6. 轉(zhuǎn)診申請審核消息 77
3.4.7. 轉(zhuǎn)診申請取消消息 78
3.4.8. 轉(zhuǎn)診接受/拒絕消息 78
3.4.9. 轉(zhuǎn)診接受審核消息 79
3.4.10. 轉(zhuǎn)診就診預約/修改消息 80
3.4.11. 轉(zhuǎn)診就診預約取消消息 81
3.4.12. 轉(zhuǎn)診就診預約確認/拒絕消息 82
3.4.13. 轉(zhuǎn)診狀態(tài)信息消息 82
3.4.14. 請求應(yīng)答消息 84
3.4.15. 查詢請求消息 84
3.4.16. 查詢應(yīng)答消息 87
3.5. 引用規(guī)范 87
3.6. 實現(xiàn)規(guī)范 87
3.6.1. 技術(shù)規(guī)范 87
3.6.2. 應(yīng)用規(guī)范 93
第一章 編寫說明
1.1. 編寫目的
做為基于IHE規(guī)范的大型城市醫(yī)療信息共享標準的組成部分，為基于區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息共享交換平臺的雙向轉(zhuǎn)診應(yīng)用提供基于IHE規(guī)范的統(tǒng)一的互操作性規(guī)范。
1.2. 適用范圍
適用于基于區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息共享交換平臺的雙向轉(zhuǎn)診應(yīng)用，不適用于不具備區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息共享交換條件的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診應(yīng)用。
1.3. 編寫依據(jù)
(1) IHE基礎(chǔ)技術(shù)框架集成規(guī)范，Integrating the Healthcare Enterprise (IHE) IT Infrastructure Technical Framework Volume 1(ITI TF-1) Integration Profiles，Volume 2 (ITI TF-2) Transactions，ACC, HIMSS and RSNA，2005.8
(2) 基于IHE規(guī)范的大型城市醫(yī)療信息共享標準診療信息交換共享規(guī)范，本課題其它主要研究成果，2009.7
(3) 《健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準（試行）》，衛(wèi)生部，2009.5
(4) 《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準(征求意見稿)》，衛(wèi)生部，2009.7
1.4. 編寫原則
(1) 借鑒國際標準
參照IHE基礎(chǔ)技術(shù)框架集成規(guī)范，但不是簡單照搬，而是依據(jù)國內(nèi)區(qū)域衛(wèi)生信息化的需求、現(xiàn)狀、相關(guān)標準，制定適合國內(nèi)應(yīng)用的雙向轉(zhuǎn)診互操作規(guī)范。
(2) 需求驅(qū)動，應(yīng)用導向
規(guī)范制定在需求調(diào)研的基礎(chǔ)上，按照黨和政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見的總體要求，醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員對雙向轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)的操作需求、衛(wèi)生行政管理部門對雙向轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)的管理需求，制定符合業(yè)務(wù)需求、可應(yīng)用于醫(yī)院信息系統(tǒng)及區(qū)域衛(wèi)生信息共享交換平臺的實用的雙向轉(zhuǎn)診互操作規(guī)范。
(3) 標準的整體性，相關(guān)標準的一致性
本規(guī)范并非獨立研究、獨立制定，而是在基于IHE規(guī)范的大型城市醫(yī)療信息共享標準課題范圍內(nèi)，與診療信息交換共享規(guī)范共同制定，本規(guī)范依賴其它相關(guān)標準，并使用與區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息共享交換平臺環(huán)境下的應(yīng)用。
(4) 標準的可用性
本標準不僅是一個框架性的規(guī)范，而且是一個用于具體實現(xiàn)的規(guī)范，是包括雙向轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)過程的定義，信息結(jié)構(gòu)的規(guī)范、語義結(jié)構(gòu)的規(guī)范、以及消息結(jié)構(gòu)的規(guī)范、實現(xiàn)的技術(shù)規(guī)范、應(yīng)用規(guī)范等完整的互操作性規(guī)范。
1.5. 約束條件
(1) 在本規(guī)范制定之前，已制定診療信息共享交換的標準。轉(zhuǎn)診需要攜帶的門急診、住院診療信息，包括患者信息、就診記錄、診斷、病歷、會診記錄、醫(yī)囑、檢驗報告、檢查報告及醫(yī)學影像、手術(shù)、用血、出院小結(jié)等臨床文檔，以及轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出醫(yī)院、科室、醫(yī)生等注冊信息均已經(jīng)完成了共享交換的標準；
(2) 執(zhí)行本規(guī)范的區(qū)域已具備區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息共享交換平臺，區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)已接入該平臺。本規(guī)范適用于基于區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息共享交換平臺的雙向轉(zhuǎn)診應(yīng)用，不適用于不具備區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息共享交換條件的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診應(yīng)用。區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息共享交換平臺實現(xiàn)了診療信息共享交換，雙向轉(zhuǎn)診規(guī)范本身不定義診療信息共享交換的規(guī)范。
(3) 執(zhí)行本規(guī)范的醫(yī)療機構(gòu)已具備轉(zhuǎn)診主要角色轉(zhuǎn)診請求醫(yī)生及轉(zhuǎn)診接受醫(yī)生應(yīng)用的醫(yī)生工作站系統(tǒng)，轉(zhuǎn)診需要攜帶的所有診療信息均已經(jīng)標準化。
1.6. 依賴關(guān)系
1.6.1. IHE基礎(chǔ)技術(shù)框架集成規(guī)范
本規(guī)范依賴本課題組其它專題按照IHE規(guī)范研究的基于IHE規(guī)范的大型城市醫(yī)療信息共享標準的基礎(chǔ)技術(shù)框架集成規(guī)范，包括患者標識符交叉參照規(guī)范(PIX)、患者基本信息查詢(PDQ)、患者同步應(yīng)用規(guī)范(PSA)、臨床文檔數(shù)據(jù)集規(guī)范(基于HL7-CDA)、臨床文檔數(shù)據(jù)共享規(guī)范(基于IHE-XDS)等。
IHE規(guī)范的介紹
IHE醫(yī)療行業(yè)人員意識到發(fā)揮計算機系統(tǒng)的所有潛力來降低醫(yī)療事故、全面改善醫(yī)療機構(gòu)的效率和診療的總體質(zhì)量。要做的這點，診療工作要求有一個信息共享的框架來滿足醫(yī)院和病人的需要，同時要求計算機工程技術(shù)研究機構(gòu)和廠商，建設(shè)醫(yī)務(wù)人員信賴的系統(tǒng)。
現(xiàn)行的標準(如DICOM3.0，HL7等)提供了這個框架的內(nèi)容，但是都是孤立的，并沒有全面解決這個問題。在任何標準中都有信息縫隙、可選信息和空間使解析和實現(xiàn)時發(fā)生沖突，而且沒有一個標準可以完美的規(guī)劃整個機構(gòu)中的藍圖來整合一個醫(yī)療機構(gòu)的復雜的、永遠改變的信息領(lǐng)域。為了填補這些標準之間、實現(xiàn)系統(tǒng)之間的縫隙，甚至兩個遵循標準的系統(tǒng)之間仍然需要定制接口開發(fā)來集成，費用昂貴。為消除孤島，建立一個具體的框架來實現(xiàn)這些標準的整合過程是必須的。IHE提供了這個過程。
IHE最早由醫(yī)學專家、醫(yī)療服務(wù)管理者、信息技術(shù)專家為改善醫(yī)療機構(gòu)中計算機系統(tǒng)之間信息共享而成立，發(fā)起組織是RSNA和HIMSS。IHE通過提升已建立的工業(yè)標準（如DICOM，HL7）協(xié)調(diào)使用，來明確指定根據(jù)臨床需要對病人最佳的診療和處理。在遵循IHE的系統(tǒng)間進行通訊更容易實現(xiàn)，而且使診療提供者能夠更加有效地使用信息。通過改善系統(tǒng)集成的狀態(tài)和清除障礙實現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者對重要信息無縫傳輸?shù)男枨螅瑑?yōu)化醫(yī)療質(zhì)量。
IHE的基本概念包括：角色（Actor），事務(wù)（Transaction）和集成規(guī)范（Integration Profiles）。角色是指信息系統(tǒng)或者程序中產(chǎn)生、管理或者處理信息的功能單位，每一個角色支持一組IHE事務(wù)，每一個信息系統(tǒng)可能包括一個或者多個角色。事務(wù)是指在現(xiàn)存的標準（比如HL7和DICOM）的基礎(chǔ)上在角色之間進行的消息交互。IHE 技術(shù)框架的基本單位為集成規(guī)范，每一個集成規(guī)范具備完成醫(yī)療流程中某一個步驟的能力，包含一個或者多個角色和事務(wù)。
IHE技術(shù)規(guī)范使用現(xiàn)有標準相同的應(yīng)用實體概念，包括工作列表、計劃過程步驟、執(zhí)行過程步驟、結(jié)構(gòu)化報告、存儲提交等，IHE組織的專家通常在一些相關(guān)標準化組織任職。這些組織保持概念的統(tǒng)一，在概念的定義和行為特性的劃分的層級上有所不同。一般而言，在DICOM中對上述概念從語義和基本特性方面界定，開發(fā)人員可以從底層實現(xiàn)這些概念和特性，在IHE技術(shù)規(guī)范中，綜合對這些概念實體行為進行規(guī)范，從集成系統(tǒng)角度界定這些概念實體，通過定義各種集成單元以及單元下角色間的事務(wù)，描繪醫(yī)療機構(gòu)整體系統(tǒng)集成的藍圖。
IHE基礎(chǔ)技術(shù)框架的主要有以下的集成規(guī)范：
獲取供顯示的信息(Retrieve Information for Display，RID)；
提供一種簡單快捷的方式來獲取必要的患者信息。此規(guī)范支持對已存儲文檔的讀取，包括CDA、PDF、JPEG等流行的文檔格式。另外，為了臨床的需要，此規(guī)范還支持讀取某些以病人為中心的關(guān)鍵信息，例如過敏信息、當前用藥、報告匯總等。
企業(yè)用戶認證(Enterprise User Authentication，EUA)；
為每個用戶分配唯一的用戶名，此用戶名可以登錄進入企業(yè)的所有的設(shè)備和應(yīng)用程序。這樣，可以極大的方便醫(yī)院內(nèi)部的用戶授權(quán)、驗證和管理工作。在此基礎(chǔ)上，可以通過支持單點登錄(single sign-on)方式，為用戶提供很大的方便。此規(guī)范是在Kerberos (RFC 1510)標準和HL7的CCOW標準的基礎(chǔ)上建立的。
患者標識符交叉參照(Patient Identifier Cross-Referencing，PIX)；
在多個患者ID域之間，提供同一個的患者標識的相互索引。一旦這多個系統(tǒng)建立了患者ID交叉索引，同一個患者即使在多個信息系統(tǒng)中有不同的ID，也可能同時從多個系統(tǒng)中獲取患者相關(guān)的信息。
患者同步應(yīng)用(Patient Synchronized Applications，PSA)；
用戶可以在一臺電腦上，同時使用多個獨立的應(yīng)用程序上瀏覽同一個患者的數(shù)據(jù)信息，減少了用戶在多個程序中分別選擇此患者的重復操作。此集成規(guī)范是基于CCOW標準的，尤其是CCOW中關(guān)于“患者”主題的上下文管理部分的內(nèi)容。
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