1、病歷簡史
（1）什么叫病歷？
病人一次就診（門診、住院）的相關記錄。醫務人員在醫療活動過程中形成得文字、符號、圖表、影像、切片等資料得總和
病歷是求醫病人的健康和疾病狀態記錄，由醫生、護士記載，包括與疾病過程有關的臨床發現、診斷、檢驗結果和治療信息。
門急（診）病歷：
住院病歷：首頁、病程、醫囑、檢查檢驗結果和生理體征記錄。
使用病歷的目的
1）支持病人醫療護理。（是評估、決策醫護工作的資源，醫護者共享的資源）
2）醫療行為的合法報告。
3）支持醫療研究（臨床、流行病研究，評定醫護質量，藥品售后監督）。
4）臨床教學。
5）醫療管理和服務（支持付帳和醫保，支持費用管理等）。
（2）病歷簡史
1）公元前5世紀希波克拉底就提倡病歷需實現兩個目標：
準確反映疾病過程、指出疾病的可能原因。
著重疾病的描述。
當時記載“Apollonius長期生病，但未臥床。腹部腫脹，肝部長期疼痛，近期出現黃疸和胃腸脹氣（描述從求醫前開始）。有一天，吃飯飲酒過量，過后感覺很熱，上床睡覺，并喝了太多的奶。這種不好的飲食方式，使他的病情加重（描述求醫原因）。發熱進一步加劇，腸胃無食物，尿少，失眠，腹部鼓脹，十分口渴，自語……臥床14天后，發高熱，極度神志不清，喊叫，痛苦，恍惚。接著平靜下來，開始昏迷……大約24天稍感舒服。病人有一段清醒期，大約30天出現急性發熱，大量稀便，手足發冷，神志恍惚，不能說話。第34天病人死亡。”
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