醫(yī)聯(lián)工程
數(shù)據(jù)交換接口規(guī)范
（醫(yī)院端與中心端）
版本1.3
2007年7月
目錄
第一部分 采集 3
第 1 章 數(shù)據(jù)采集場景 3
1.1 門診類業(yè)務(wù) 3
1.2 住院類業(yè)務(wù) 4
第 2 章 數(shù)據(jù)采集內(nèi)容 6
2.1 患者就診履歷 6
2.2 患者基本信息 16
2.3 實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)報(bào)告 19
2.4 住院病案報(bào)告 27
2.5 影像報(bào)告 42
第 3 章 數(shù)據(jù)采集方式 44
3.1 數(shù)據(jù)采集方式說明 44
3.2 數(shù)據(jù)上傳的時(shí)點(diǎn) 49
3.3 數(shù)據(jù)的約束條件 51
3.4 字典表的建立與維護(hù) 54
第二部分 調(diào)閱 56
第 1 章 數(shù)據(jù)調(diào)閱方式 56
1.1 醫(yī)生工作站調(diào)閱 56
1.2 醫(yī)聯(lián)內(nèi)網(wǎng)調(diào)閱（此種方式已取消） 58
第 2 章 數(shù)據(jù)調(diào)閱的權(quán)限控制 59
第三部分 改造成果驗(yàn)收 60
第 1 章 驗(yàn)收的范圍 60
第 2 章 驗(yàn)收的標(biāo)準(zhǔn) 60
2.1 上傳部分 60
2.2 調(diào)閱部分 61
第 3 章 驗(yàn)收文檔 61
第 4 章 改造計(jì)劃 61
第一部分 采集
醫(yī)聯(lián)工程的主旨是建立聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院之間的對就診患者的臨床診療信息共享機(jī)制。為此，需要采集就診患者的相關(guān)就診信息，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)跨醫(yī)院之間對就診患者臨床診療信息的相互調(diào)閱。
醫(yī)聯(lián)工程第一階段目標(biāo)中，在非影像類業(yè)務(wù)范圍內(nèi)擬從醫(yī)院采集的數(shù)據(jù)包括五方面的內(nèi)容：
1）患者就診履歷
2）患者基本信息
3）實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)報(bào)告
4）住院病案報(bào)告
5）影像報(bào)告
以下針對從醫(yī)院采集上述數(shù)據(jù)提出規(guī)范性要求的草案。
有關(guān)影像類業(yè)務(wù)范圍采集的數(shù)據(jù)內(nèi)容將另行發(fā)布有關(guān)補(bǔ)充規(guī)范。
第 1 章 數(shù)據(jù)采集場景
1.1 門診類業(yè)務(wù)
門診類業(yè)務(wù)指：普通門診、急診，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)界定的專科門診，專家門診，特需門診。
就診患者持中華人民共和國社會(huì)保障卡（以下簡稱“社保卡”）或醫(yī)聯(lián)就診卡（以下簡稱“醫(yī)聯(lián)卡”）或醫(yī)院自費(fèi)就診卡在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院內(nèi)接受了一次完整的門診類業(yè)務(wù)服務(wù)之后，由醫(yī)院的信息管理系統(tǒng)將該患者就診時(shí)的資料按照本文后述的內(nèi)容和格式要求，對數(shù)據(jù)進(jìn)行匯集后依本文后述要求的方式和時(shí)點(diǎn)提交醫(yī)聯(lián)中心系統(tǒng)。
醫(yī)聯(lián)工程第一階段實(shí)施聯(lián)網(wǎng)范圍的醫(yī)院均具有HIS、CIS、LIS等相關(guān)醫(yī)院內(nèi)信息管理系統(tǒng)，為此，要求對數(shù)據(jù)的提交采用由信息系統(tǒng)自動(dòng)匯集產(chǎn)生的方式運(yùn)作。
上述“醫(yī)聯(lián)卡”是指將來聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院按照統(tǒng)一的卡內(nèi)數(shù)據(jù)編制格式印制的，印有“醫(yī)聯(lián)”標(biāo)志的就診磁卡。該磁卡的作用是：在目前各醫(yī)院發(fā)放的就診磁卡功能基礎(chǔ)之上可作為患者跨醫(yī)院就診時(shí)的統(tǒng)一身份電子憑證。
上述市民社保卡是指上海市政府有關(guān)部門發(fā)放的社會(huì)保障卡，包括中小學(xué)生學(xué)籍卡、醫(yī)保磁卡等對各種類型人員分種類發(fā)放的社會(huì)保障卡。醫(yī)院自費(fèi)就診卡是指在各醫(yī)院統(tǒng)一使用醫(yī)聯(lián)卡之前的過渡時(shí)期，仍在使用的各醫(yī)院自行發(fā)放的就診卡。
無論患者就醫(yī)所持的是市民社保卡還是醫(yī)聯(lián)就診卡或自費(fèi)就診卡，也無論持社保卡的患者是否確實(shí)具有享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的資格，或者享受的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是何種類型，均需要將其作為采集診療數(shù)據(jù)的人員范圍。
采集的各類數(shù)據(jù)在醫(yī)院內(nèi)部信息系統(tǒng)中產(chǎn)生的圖示如下：
圖（1-2）門診類業(yè)務(wù)流程各環(huán)節(jié)產(chǎn)生的數(shù)據(jù)
1.2 住院類業(yè)務(wù)
住院類業(yè)務(wù)指：普通住院、急診觀察，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)界定的家庭病床（目前聯(lián)網(wǎng)范圍醫(yī)院尚未有此業(yè)務(wù)種類），特需住院。
就診患者持身份證、社保卡、醫(yī)聯(lián)就診卡或醫(yī)院就診卡，在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院內(nèi)登記入院，并接受了各種手術(shù)或治療，結(jié)束住院過程之后，由醫(yī)院的信息管理系統(tǒng)將
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