手術麻醉電子病歷臨床數據標準初探
王瓊① 宣宇清①
①上海力融信息有限公司，270001，上海市共和新路912 號云華科技大廈1106-1110
摘 要 在醫院信息化過程中，數據標準始終是一個關系信息化成敗，影響系統兼容性、數據共享
效率的重要因素。本文旨在初步探討手術麻醉專科電子病歷相關的數據標準建立問題。文章首先闡
述了手術麻醉電子病例在醫院信息化建設中的位置，介紹了對手術麻醉電子病歷臨床數據標準進行
標準化的重要性；其次則分析了手術麻醉電子病歷一般包含的數據種類以及在進行數據標準化的過
程中，應該考慮的因素等。
關鍵詞 電子病歷 麻醉 數據標準
加快衛生信息化發展，有利于轉變傳統的衛生管理模式，降低整個醫療衛生行業的運營成本，
提高工作效率與收益，提高醫療服務質量，從而使我們自如應對市場經濟的發展、醫療保險制度的
改革、人民群眾日益增加的衛生服務需求對衛生工作提出的挑戰，推進整個衛生改革和發展。中國
醫院信息化進程發展至今，已經從簡單的HIS 系統發展到PACS、臨床電子病例等包含臨床業務知識
的信息系統。作為臨床專科應用的手術麻醉電子病例，也逐漸受到各大醫院的重視。
麻醉電子病例的雛形是麻醉信息管理系統（AIMS）是一個數字形式獲取圍術期相關信息的計算
機系統。其中，術中麻醉相關信息的麻醉自動記錄（Auto-mated Anesthesia Record， AAR）是其
重要的組成部分。AIMS 收集每一例要進行麻醉處理的病人信息，其信息的主要部分來自術中。隨著
醫院信息化的深入，麻醉信息管理系統逐漸發展成為包含從手術預約到手術結束后麻醉隨訪等所有
臨床數據的專科電子病例系統。
醫院信息化建設是對傳統醫院管理模式重新規劃、定位和標準化、規范化的過程。國家提出，
衛生信息化建設的基本原則是：標準統一、保證安全、以法治業、經濟實效、因地制宜。在衛生信
息化建設中，必須強調“統一規范、統一代碼、統一接口”。實踐證明，沒有信息工作標準化，就
難以實現信息工作現代化，更不能實現信息化所應有的效益與作用。我國醫院信息系統的研究與應
用雖已有20 多年的歷史，但與發達國家相比還有相當大的差距。在目前面臨的諸多困難當中，標
準化問題尤為突出，即醫院信息標準化程度低，軟件開發缺乏統一規劃。由于缺乏統一的技術標準，
導致不同企業開發的系統百花齊放，影響了醫院信息系統之間的數據共享。統一標準，是衛生信息
化建設的基礎工作，也是進行信息交換與共享的基本前提；而醫院信息系統的數據標準是信息在一
定水平上匯總，并進行分析利用的基本條件，也是發揮信息的輔助決策價值的重要保證。因此，解
決醫院信息系統的數據標準，即信息分類和代碼問題已成為信息利用的關鍵，在麻醉科手術室進行
信息化的過程中也應該給予重視。
筆者認為應該從數據分類著手，對數據進行麻醉電子病歷的臨床數據進行規范，按照工作流程
的各個環節進行整理。與其他醫院信息化建設相同，手術麻醉電子病歷的臨床數據規范過程其實也
是手術麻醉電子病歷臨床基本功能的規范過程。
麻醉電子病歷的信息主要是以病人在圍術期與麻醉相關的所有醫療信息為核心，同時涉及麻醉
工作流程中，人員、手術、物品等相關內容。按信息流發生的順序，可以把麻醉信息分為術前信息，
如病人術前狀態和相關病史資料、麻醉手術耐受性的評估和麻醉計劃；術中信息，如麻醉手術過程
中的生理數據和臨床事件等；術后信息，包括：術后復蘇的評估，麻醉總結等。也可根據麻醉科手
術室內的不同對象所產生的信息流分為病人信息，員工信息、手術信息和物品信息。信息流對電子
記錄方法是至關重要的，在麻醉電子病歷中，手術預約開始，麻醉信息即隨之而來。
1 錄入及采集信息
手術麻醉電子病歷錄入的信息主要包括術前信息，術中信息，術后信息。術前信息一般包含病
人基本信息，相關手術信息，系統可以查閱的病人醫囑信息、病程記錄、化驗結果、檢查報告等資
料。術前需要錄入的信息還包含麻醉方案相關信息，其中包含麻醉方法、麻醉中注意事項、需要做
的特殊處理等，麻醉步驟、所需器材清單和病人備血信息。術中信息規范的時候需要規范設定哪些
采集指標，每個指標的采集時間間隔，保存術中采集監護儀的哪些參數等。手術過程中用藥、輸液、
輸氧記錄形式，拔管、置管、輔助呼吸等信息的表示方法等。術后信息規范需要整理麻醉確定包含
哪些信息，麻醉費用信息的結算參數，麻醉復蘇信息內容。
2 衍生信息
手術麻醉電子病歷系統的衍生數據是指系統通過簡單公式利用錄入及采集的數據中計算出的
信息。這些數據屬于二次數據，通過系統內部計算得出。其中包括根據手術開始時間和手術結束時
間計算出的手術持續時間；根據多個單次用藥劑量計算出的用藥總量；根據用藥種類和單價計算出
的手術費用合計等等。信息系統可以通過嵌入簡單的計算公式，為麻醉醫師的工作提供實時提示信
息。這些衍生數據也是麻醉信息系統數據規范需要考慮的重要部分，在規范過程中，考慮提供哪些
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