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東城區社區衛生服務電子病歷質控標準（2009）

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東城區社區衛生服務電子病歷質控標準（2009）

項目指標分值質控標準分值
主觀資料（S）
25 主要的癥狀/健康問題 10 主要癥狀/問題特點，伴隨癥狀與來診目的 7
持續時間 3
初診癥狀/健康問題的描述* 12 發生和演變情況 6
診治/處理情況及結果 6
復診癥狀/健康問題的描述* 12 近期治療/健康管理情況 6
近期治療/健康管理后的效果 6
相關情況記錄 3 既往史、家族史、個人史、婚育史，生活習慣調理情況等，重要記錄信息無漏項 3
客觀資料（O）
20 物理體檢 8 生命體征：與主要的癥狀/健康問題相關的生命體征（血壓、呼吸、脈搏、體溫）必需記錄 3
體格檢查：與主訴/健康問題有關的查體不能漏項 5
輔助檢查 7 輔助檢查的項目應與主訴/健康問題有關 2
輔助檢查內容要求記錄檢查的陽性結果和重要的陰性結果 3
檢查結果及時記錄 2
測評問卷 5 與健康問題相關測評（根據需要選填） 5
評價
（A）
25 診斷 15 應用國際基層醫療疾病編碼（ICPC）診斷/中醫診斷，癥狀/健康問題相對應；主次正確、全面；中醫診斷應具有相應的舌、脈象 15
全面評價 10 評價內容要求：結合個人健康觀，健康/家庭/經濟等情況進行評估（慢性病病情平穩的每年一次綜合評估；初診、復診病情變化的隨時評估） 10
處理
（P）
30
健康指導計劃 5 內容有針對性：針對疾病狀況/健康問題和存在的危險因素進行指導 5
治療計劃 20 藥物治療：藥物開具合理正確，使用方法明確，用藥指導內容正確（根據需要選填） 10
非藥物治療：開具規范的飲食、運動處方** 5
治療處置：處置合理正確 5
診斷計劃 5 指導內容：根據個體情況提出需要定期/進一步檢查監測項目的建議，要求建議及時正確，如有轉診應注明理由與建議轉向。 5
說明：
單項否決項：主訴、現病史、體格檢查、診斷缺項；診斷錯誤；用藥錯誤（包括藥物用法、用量）。具以上任一問題者病歷為不合格
*：初診病歷與復診病歷按各自標準計分，分值不累加。
**：飲食處方最少應包括如下內容：每日或每餐的應攝入能量、餐次、每日或每餐的營養素結構、注意事項等；運動處方最少應包括如下內容：每日運動量、運動時間、運動強度、運動頻率和注意事項等。（根據需要選填）

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