湖南省二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（試行）
標 準 標準分 考 核 辦 法 備 注
二級綜合醫(yī)院是向含有多個地區(qū)的區(qū)域（人口一般在數十萬左右）提供以醫(yī)療為主，兼顧預防、保健和康復醫(yī)療服務并承擔一定教學任務和科研任務的地區(qū)性醫(yī)療機構。依據當地《醫(yī)療機構設置規(guī)劃》設置。
一、 醫(yī)院功能與任務
（一） 醫(yī)療服務
能提供全面連續(xù)的醫(yī)療
護理、預防保健和康復醫(yī)療服務。
1. 承擔地區(qū)的常見病、多發(fā)病和較疑難病癥診治任務，搶救急危重證。
2．開展雙向轉診
3．在綜合性醫(yī)療服務的基礎上，提供專科服務。
4. 按國家有關規(guī)定開展
日常院前急救，參加當地急診醫(yī)療網。
5. 在衛(wèi)生行政部門領導下
能配合急救站做出應急反應，承擔意外災害事故的現場急救。
6. 能接受成批傷病員進行院
內急救。
7. 參與、支持并指導社區(qū)醫(yī)
療、護理和康復醫(yī)療服務。
標 準
（二） 教學科研
1.能承擔中等衛(wèi)校臨床教學和醫(yī)療院校的臨床實習。
2.能培養(yǎng)中級臨床醫(yī)學人
才。
3.承擔一級醫(yī)院和基層醫(yī)
療機構技術人員的臨床專業(yè)進修任務。
4.承擔省級或市級科研課題。
(三) 業(yè)務技術指導
對下級醫(yī)院進行業(yè)務技術指導是醫(yī)院的職責和義務。
1.應與指定的一級醫(yī)院建
立經常性技術指導與合作，幫助開展新技術、新項目，解決疑難問題。
2.培養(yǎng)衛(wèi)生技術和管理人才。
3.完成當地衛(wèi)生行政部門規(guī)定的衛(wèi)生支農工作。
（四） 預防保健
1. 開展健康教育。
2. 開展并指導社區(qū)預防保健
工作。
3. 承擔當地衛(wèi)生行政部門交
辦的主要慢性非傳染性疾病（心、腦血管疾病、惡性腫瘤）的臨床流行病學調查和防治工作。
4. 參與初級衛(wèi)生保健工作。
二、 科室設置
醫(yī)院科室設置應與其功能、任
務和規(guī)模相適應。職能科室的設置應符合精簡、高效的原則，適應管理工作的需要。業(yè)務科室應在《醫(yī)療機構設置規(guī)劃》的指導下和整體發(fā)展的基礎上，加強專科建設。
（一） 臨床科室
1. 一級專業(yè)科室
至少應設有急診科、內科、外科、婦產科、兒科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮膚科、麻醉科、預防保健科、傳染科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮膚科可并入內科或外科，附近已有傳染病醫(yī)院的，根據當地《醫(yī)療機構設置規(guī)劃》可不設傳染科。
2. 二級專業(yè)科室
（1）內科：應設消化、心血
管、呼吸等專業(yè)科室（專業(yè)組）。
（2）外科：應設普外、泌尿外科、骨科等專業(yè)科室（專業(yè)組）。
（3）婦產科：應設婦科、產科、計劃生育等專業(yè)科室（專業(yè)組）。
（4）兒科：應設兒內、新生兒等專業(yè)科室（專業(yè)組）。
3. 重點專科
（1）重點專科應依據
《醫(yī)療機構設置規(guī)劃》設立。
（2）全院應有1個以上的重點專科。
（3）每重點專科有15張以上病床。
（二）醫(yī)技科室及其它業(yè)務科室
至少應設有藥劑科、檢驗科、放射科、手術室、病理科、血庫（可與檢驗科合設）、理療科、消毒供應室、病案室、統(tǒng)計室（或有專職人員負責統(tǒng)計工作）、圖書室等。
三 人員配備
醫(yī)院應配備與其功能、任務和規(guī)模相適應的衛(wèi)生技術人員及其它專業(yè)技術人員，除應符合《醫(yī)療機構基本標準》外，還應滿足下列條件：
（一）護理人員配備
1.實際從事臨床護理工作
的在編護理人員數不少于衛(wèi)生技術人員總數的50%。
2.病房床位與病房護士之比不少于1：0.4。
3.有大專以上護理專業(yè)
畢業(yè)文憑者，不少于護士總數的10%。
4.護理部正、副主任和重
點科室護士長應具有副主任護師以上的技術職務。
5.主管護師、護師、護士結
構合理。
(二)主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師結構合理。
(三)各一級科室和重點二級科室主任必須具有副主任醫(yī)師以上技術職務。
(四) 臨床營養(yǎng)師以上人員≥1人，營養(yǎng)人員（具有營養(yǎng)士以上技術職務的人員）與床位比為1:250。
（五）工程技術人員（技師、助理工程師以上）適量。
四、醫(yī)院管理
（一）組織管理
1.醫(yī)院應有健全的科學管理體系，各項管理工作均需有專職或兼職人員負責。
2.認真貫徹執(zhí)行國家有關法律、法規(guī)和國務院發(fā)布的《醫(yī)療機構管理條例實施細則》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》與《醫(yī)院工作人員職責》，并結合醫(yī)院實際，認真制定和不斷完善醫(yī)院工作制度，各級各類人員崗位職責和崗前教育制度，并組織實施，加強標準化管理。
3.醫(yī)院實行目標管理，應制定中、長期發(fā)展規(guī)劃和年度計劃。做好執(zhí)行計劃的協(xié)調、檢查、考核和評價。
4.建立健全院內、外的監(jiān)督制度，定期對醫(yī)院工作和醫(yī)療服務質量進行評價。
5.院長應全面掌握醫(yī)院管理知識和技能，了解國內醫(yī)院管理動態(tài)，強化科學管理意識。
6.醫(yī)院領導必須接受國家和省（自治區(qū)、直轄市）或當地衛(wèi)生行政部門組織的管理專業(yè)崗位培訓并獲得結業(yè)證書。
7.職能科室的領導也要接受崗位培訓。
8.有在職人員培訓計劃和經費。
9.醫(yī)院職工對院領導班子結構、合作和工作滿意度≥80%。
（二）信息管理
1.有健全的信息管理組織和有關工作制度。
2.醫(yī)院的中文醫(yī)學圖書和期刊能滿足教研需要。
3.檔案管理按《醫(yī)藥衛(wèi)生科技事業(yè)單位檔案管理升級辦法實施細則》（部級標準）標準執(zhí)行。
4.各種統(tǒng)計、分析、編碼及信息都必須采取國家和部頒標準。
5.醫(yī)院的各項信息必須真實、完整、準確，并及時分析、反饋與利用。
（三）財務管理
1.嚴格執(zhí)行國家有關財務制度，加強財經紀律。
2.嚴格執(zhí)行收費標準，實習主要服務項目明碼標價。
3.貫徹“勤儉辦院”的方針，加強經營管理，逐步開展成本核算。
（四）設備管理
1.有健全的設備管理和維修組織。配備一定的工程技術人員。
2.醫(yī)院設備實現計劃管理，建立健全醫(yī)療設備定期采購、保養(yǎng)、維修與更新制度，保證醫(yī)療工作需要。
3.保證設備處于完好狀態(tài)，提高使用率，避免重復購置。
4.醫(yī)院應重點保證《醫(yī)療機構基本標準》規(guī)定的設備和其他基本裝備及急救設備。
5.購置貴重儀器設備要經過論證。
6.有關大型設備按衛(wèi)生部有關規(guī)定執(zhí)行。
7.貴重設備要建立檔案，專人管理。
（五）總務管理
1.有健全的總務管理組織，崗位職責和工作制度。
2.一般物資實行定額管理，有健全的采購、驗收、入庫、發(fā)放、報廢等制度。
3.主動、及時為醫(yī)教研和職工生活服務，做到三下（下收、下送、下修），保證三通（水通、電通、氣通），及時處理三漏(漏水、漏氣、漏電)，做到兩滿意（職工、病人滿意）。
4.有意外情況下的供電措施，確保應急需要。
（六）建筑管理
1.醫(yī)院建筑要有總體規(guī)劃，新建、改建、擴建要進行可行性論證，資料保存完整，符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院建筑標準》等建筑規(guī)范。
2.醫(yī)院的門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術室、消毒供應室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。
3.室內采光、色彩設計衛(wèi)生學要求。
4.醫(yī)院舊建筑有定期維修計劃，并認真執(zhí)行。
5.不得在危房中從事醫(yī)療活動。
（七）安全管理
1.有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。
2.有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度，措施及實施記錄。
3.定期對安全管理進行評價。
4.對易發(fā)生危險的設備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統(tǒng)、高壓氧艙、氧氣供應室、危險品倉庫、同位素室、配電室、手術室、細菌室等。
5.消防設備齊全，標準醒目，定期檢查更換，使用方便。
6.緊急狀態(tài)時有與外界聯(lián)絡的可靠方式和安全疏散路線，保持線路暢通。
7.嚴格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。
（八）環(huán)境管理
1.保持醫(yī)院清潔衛(wèi)生。
2.門診、病房等醫(yī)療區(qū)禁止吸煙；保持整潔、安靜。
3.搞好院內綠化、，美化和道路硬化。
4.污水、污物、放射性物質等處理，有毒氣體排放及消煙均應符合有光規(guī)定。
五、醫(yī)療管理與技術水平
（一）醫(yī)療管理
1.建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應的工作制度，有一位副院長分管醫(yī)療工作。
2.制定切實可行的全院醫(yī)療業(yè)務建設規(guī)劃和工作計劃，并組織實施。
3.建立健全醫(yī)療工作制度、診療技術規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質量標準，并組織實施。
4.建立健全醫(yī)療質量管理組織，必備的醫(yī)療質量管理組織有：醫(yī)療質量管理委員會、病案管理委員會（可與醫(yī)療質量管理委員會合并）、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會。
5.制定質量管理方案，完善質量管理的內部約束機制，進行全員質量教育，提高質量意識。
6.定期對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案質量管理進行監(jiān)督、檢查、評價，提出改進意見。
7.堅持三級醫(yī)師查房及各種病例討論制度。
8.建立健全病歷質量檢查考核制度，加強院、科、主治醫(yī)師三級的檢查考核。
9.病歷書寫要求清晰、規(guī)范、完整、準確、及時，有要點、有分析、注重內涵質量，完整的記錄各級醫(yī)師查房、搶救、會診、討論意見，不得弄虛作假。
10.高度重視醫(yī)療安全，增強全院人員醫(yī)療安全意識。
11.加強醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時發(fā)現和糾正差錯事故苗頭。
12.對已發(fā)生的差錯、事故要及時上報，正確處理，吸取教訓，總結經驗，改進工作。
13.加強醫(yī)務人員的技術培訓、考核，建立醫(yī)務人員技術檔案。
14.加強門診管理，改善服務態(tài)度，簡化手續(xù)，方便群眾，努力消除“三長一短”（掛號、收費、取藥時間長，就診時間短）現象，并有相應措施。
15.副主任醫(yī)師以上人員出門診每周至少2次，承擔指導低年資醫(yī)師及幫助解決疑難問題的任務。
16.堅持危重搶救病人床旁交班制定，嚴密觀察病情變化，堅守崗位。
17.醫(yī)技科室樹立和堅持為臨床第一線服務的思想，加強管理，保證質量，提高工作效率。縮短預約和發(fā)報告的時間。
18.檢驗科必須建立室內質量控制系統(tǒng)，并參加本地區(qū)臨床檢驗中心室間質評活動。
19.開展臨床用藥監(jiān)督與指導。
（二）護理管理
1.貫徹衛(wèi)生部關于加強護理工作管理的有關規(guī)定，建立健全護理管理體制。
2.醫(yī)院護理工作實行院長領導下的護理部主任負責制，300張床位以上的醫(yī)院要創(chuàng)造條件設護理副院長，實行三級或二級管理。
3.切實落實衛(wèi)生部《醫(yī)院工作人員職責》的有關規(guī)定，充分發(fā)揮中級以上技術職務人員在護理工作中的作用，各級人員按技術職務上崗。
4.建立模式病房，開展整體護理，有整體護理實施方案，逐步向全院推廣。
5.完善各科疾病護理常規(guī)和護理技術操作規(guī)程，并認真執(zhí)行。
6.制定并完善護理質量管理方案，加強護理質量管理。
7.護理部應有專職和兼職教學管理人員，各病房應有負責教學的護理人員。
8.加強護理人員的培訓、考核，建立業(yè)務技術檔案，年培訓率不低于10%；有分級培養(yǎng)目標、培養(yǎng)計劃，并組織實施；對護理專業(yè)大專以上畢業(yè)生的培養(yǎng)、使用計劃要落實到個人。
9.加強護理管理人員的培訓，護士長以上的管理人員必須接受國家和省（自治區(qū)、直轄市）衛(wèi)生行政部門組織的管理專業(yè)崗位培訓并獲得結業(yè)證書。
（三）“三基”、“三嚴”培訓與管理
1 醫(yī)院要堅持對醫(yī)務人員進行基礎理論、基本技能、基本知識（簡稱“三基”）訓練，培養(yǎng)嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度（簡稱“三嚴”）作風。
2 “三基”培訓必須全員參與，“三基”考核必須人人達標。
3 要把“三嚴”的作風貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和管理工作的始終。
4 醫(yī)護人員人人掌握徒手心肺復蘇急救技術。
（四）醫(yī)院感染管理
1 貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院感染的有關規(guī)定，健全醫(yī)院感染管理組織，嚴格控制醫(yī)院感染。
2 有醫(yī)院感染控制方案及管理制度，并有檢測記錄、效果、評價及改進措施。
3 建立嚴格的消毒、隔離和法定報告?zhèn)魅静〉怯泩蟾嬷贫取?br />
4 傳染病房的設置應符合衛(wèi)生學要求。
5 有醫(yī)院感染控制的教育培訓制度。
6 醫(yī)護人員必須樹立無菌觀念，嚴格進行正確的無菌技術操作。
7 有合理使用抗生素的管理辦法。
8 特殊區(qū)域的管理應達到衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求。
9 消毒供應室應達到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應室驗收標準（試性）》的要求。
10消毒物品、物體表面、手、空氣現場采樣檢驗應達到規(guī)定的要求。
（五）輸血管理
嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《采供血機構和血液管理辦法》及有關規(guī)定，輸血工作應納入本地區(qū)血液三統(tǒng)一管理，不得自找血源、自采自供血源。
1 建立健全輸血工作制度、技術操作規(guī)程和質量標準，建立質量考核指標和質量管理信息反饋系統(tǒng)。
2 臨床輸血要嚴格執(zhí)行用血登記制度和用血報批手續(xù)。
3 輸血前必須嚴格執(zhí)行輸血前的檢驗和核對制度。
4 嚴格掌握輸血適應癥，有合理用血和成份輸血的管理辦法。
5 有控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應及輸血感染疾病的登記報告和調查處理制度。
6 輸血科應達到衛(wèi)生部有關規(guī)定的要求。
（六）技術水平
醫(yī)院要具有與其功能和任務相適應的醫(yī)療技術水平，能接受一級和部分二級醫(yī)院的轉診，能正常處理一般疑難病癥。
1 臨床科室（見附件一）
2 醫(yī)技科室（見附件二）
3 重點專科
（1）能開展“附件一”所列之重點專科診療技術，每個重點專科要達到國內或省級先進技術水平。
（2）科主任或學科帶頭人具有副主任醫(yī)師以上技術職務。
（3）專業(yè)人才形成梯隊
（4）有省級或市級以上科研成果。
（5）有國內學術交流。
（6）每年在國家版（本專業(yè)領域核心期刊）或省級學術刊物發(fā)表論文≥2篇。
4 護理
(1)專科護理達到省級先進水平。
（2）開展“以病人為中心，護理程序為基礎”的整體護理。
（3）能承擔中等衛(wèi)生學校護理專業(yè)的臨床教學。
（4）具有總結、撰寫護理論文的學術水平，每年在地（市）級以上刊物上發(fā)表論文≥2篇。
（5）有開展護理新業(yè)務、新技術的能力，每年完成本院新業(yè)務、新技術≥2項。
六 教學、科研管理與水平
（一）教學、科研管理
1 有與功能和任務相適應的、健全的教學和科研管理組織，醫(yī)院領導應有人分工負責教學、科研管理工作。
2 有切實可行的教學科研規(guī)劃和工作計劃，并組織實施與評價。
3 有健全的教學和科研工作規(guī)章制度，做到有監(jiān)督、有檢查、有評價。
4有備課、評教、評學和檢查性聽課制度。教學資料（電化教學材料、自編統(tǒng)編等）、教學設備（儀器設備、圖表、標本、模型、實驗動物等）以及所提供的教室、示教室、病種、病人數量均能滿足臨床教學的需要。
5 執(zhí)行衛(wèi)生部有關“教學醫(yī)院”的管理規(guī)定。
6 建立科研人員科研成果檔案。
（二）教學、科研水平
醫(yī)院要具有與其功能和任務相適應的教學和科研水平。
1 完成醫(yī)學院校的臨床實習任務。
2 畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育和進修教育正規(guī)、嚴格、效果好。
3 在統(tǒng)計年度內，在國家級學術刊物(本專業(yè)領域核心期刊)或省級學術期刊發(fā)表論文≥7篇。
4 按評審前三年統(tǒng)計，有省科技進步（成果）獎≥1項或市級科技進步獎≥2項。
七 思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風建設
（一）貫徹黨的路線、方針、政策，堅持社會主義的辦院方針，堅持為人民服務的宗旨，把社會效益放在首位。
（二）有相應的管理體系和教育制度。
（三）堅持進行愛國主義、社會主義、集體主義教育、職業(yè)道德教育和法制教育。
(四)加強醫(yī)德醫(yī)風建設，貫徹《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》。建立健全廉潔行醫(yī)措施；堅決抑制不正之風，獎懲分明。
（五）以病人為中心，優(yōu)質服務、
（六）提倡敬業(yè)精神，對技術精益求精，對工作認真負責。
(七)建立健全群眾和社會監(jiān)督制度，患者、社區(qū)或合同單位對醫(yī)院的滿意度≥85%。
八 統(tǒng)計指標
1 入院診斷與出院診斷符合率≥95%
2 手術前后診斷符合率≥90%
3 X光檢查陽性率≥50%
4 X光攝片甲片率≥40%
5 尸檢率≥10%（新生兒尸檢除外）
6 臨床化學室間質評全年平均及格（VIS≤150）
7 血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數DI≤2）
8 免疫室間質評全年平均成績在全國平均成績之上
9 細菌室間質評全年鑒定正確率≥80%
10 急診危重病人搶救成功率≥80%
11病房危重病人搶救成功率≥84%
12 無菌手術切口甲級愈合率≥97%
13 同一病例一周內再住院率（檢查時確定病種，同級醫(yī)院比較）處于同級醫(yī)院較低水平
14 住院產婦死亡率≤0.02%
15 活產新生兒死亡率≤0.5%
16麻醉死亡率≤0.02%
17門診處方合格率≥95%
18門診病歷書寫格式合格率≥90%
19甲級病案率≥90%（無丙級病案）
20 陪護率≤8%（不包括愛嬰醫(yī)院產科病房）
21 一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率100%
22 住院病人治療飲食就餐率100%
23 住院病人就餐率≥80%
24 醫(yī)院感染率≤8%
25醫(yī)院感染漏報率≤20%
26 無菌手術切口感染率≤0.5%
27 病床使用率適宜范圍85%-90%
28平均住院日≤16天
29 病床周轉次數≥20次/年
30醫(yī)療設備、儀器完好率≥80%
31完成指令性任務100%
32 衛(wèi)生技術人員“三基”考核合格率（合格標準為80分）100%
33護理技術操作合格率（合格標準為85分）≥85%
34基礎護理合格率(合格標準為85分)≥85%
35 特護、一級護理合格率（合格標準為80分）≥85%
36 護理文件書寫合格率(合格標準為80分)≥90%（根據護理模式改革的需要，護理文件由各地自定）
37 開展整體護理病房數≥10%
38 急救物品完好率100%
39 常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%
40 一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率100%
41 年褥瘡發(fā)生次數0（特殊情況例外）
42 成分輸血使用率≥50%
（計算公式：年度各種成份血使用量（袋）÷{種成份血使用量（袋）＋年度全血使用量（袋）}×100%）
43 單病種治愈好轉率達衛(wèi)生部頒布的病種質量控制標準
44 單病種病死率低于衛(wèi)生部頒布的病種質量控制標準
45 單病種術后十日死亡率低于衛(wèi)生部頒布的病種質量控制標準
46法定報告?zhèn)魅静÷﹫舐?
47醫(yī)療責任事故發(fā)生次數0
50
20
2
4
3
1
1
1
8
標準分
10
1
1
6
2
10
4
3
3
10
8
—
—
2
30
20
6
8
6
10
30
10
2
3
2
1
2
6
8
3
3
145
25
1
5
3
4
1
3
3
3
2
21
1
6
2
4
8
15
2
10
3
20
2
3
3
4
4
2
2
20
1
5
12
2
8
2
3
1
1
1
16
1
1
1
4
2
2
5
20
3
4
3
10
485
105
1
2
4
2
4
15
25
4
6
2
8
8
4
2
2
6
4
2
4
80
5
5
9
8
13
25
2
8
5
45
6
30
4
5
40
2
10
4
2
2
4
8
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查閱有關資料，達標記滿分，反之不得分。
制定了雙向轉診的制度和落實措施，與一，三級醫(yī)院建立了轉診關系，有一定數量轉診病人的資料可查，達標記滿分，反之不得分。
抽查二個科室，按單病種管理要求，每個科室抽查2—3個病種，一個病種不達標扣0.5分。
查閱有關資料，達標記滿分，反之不得分。
查閱有關資料，達標記滿分，反之不得分。
查閱有關資料，達標記滿分，反之不得分。
有定點、有方案，要求年內支持指導2個社區(qū)（人口4萬以上）完成心腦血管疾病、惡性腫瘤的臨床流行病學調查，堅持做好防治和追蹤觀察。達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
年內完成3個社區(qū)15名基層醫(yī)務人員的培訓，并實地抽查5名考核，合格證記滿分，反之不得分。
有省級課題記1分；市級課題記1分。
考核其指導的一級醫(yī)院，要求達到計劃落實，被指導單位每年的業(yè)務技術水平應有提高。達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
查閱當地衛(wèi)生行政部門的有關資料，達標記滿分，反之不得分。
健康教育進病房、社區(qū)，有計劃、措施和教材，達標記滿分，反之不得分。
并入醫(yī)療服務第7項考核。
并入醫(yī)療服務第7項考核。
查閱省地有關初報資料，達標記滿分，反之不得分。
現場考核，要求人員、業(yè)務范圍有明確分工，達標記滿分，反之不得分。
現場考核，要求人員、業(yè)務范圍有明確分工，達標記滿分，缺1個科（組）扣2分，扣完為止。
現場考核，要求有地（州）、市衛(wèi)生行政部門的設置批示，要求人員、業(yè)務范圍有明確分工，達標記滿分，無地（州）、市衛(wèi)生行政部門認可扣3分，病床少于15張扣3分。
達標記滿分，缺一個科扣1分，缺3個科不得分。
查有關資料，達標記滿分，反之不得分。
病房病床總數與病房上崗護士總數比例，達標記滿分，反之不得分。
查有關資料，達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
中級占30%記滿分，反之不得分。
四級醫(yī)師比例呈三角形，達標記滿分，結構不合理扣2分，倒置不得分。
達標記滿分，內、外、婦、兒科和重點科室一個科未達到扣2分，三個科室未達到不得分。
達標記滿分，反之不得分。
2人以上記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
查閱有關資料（包括持證上崗），達標記滿分，崗前教育不落實扣2分，有一起違反有關條例的事件不得分。
達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，每年未按本《細則》自查自評者扣2分，無改進意見和服務質量評價者不得分。
達標記滿分，反之不得分。
有省級以上結業(yè)證，醫(yī)院管理知識考試>80分，一人不合格扣2分，2人不合格不得分。
查地（州）、市以上衛(wèi)生行政部門培訓結業(yè)證，抽50%人員進行有關管理知識考試，合格分80分，合格率100%記滿分，1人不合格扣1分，2人不合格不分。
有計劃、培訓經費占年收入2%以上記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
醫(yī)學圖書3000冊以上，中文期刊50種以上，外文期刊15種以上，達標記滿分，有一項不達標扣2分。
達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，信息不真實或不完整、不準確不得分，分析、反饋、利用不完整扣5分。
達標記滿分，反之不得分。
隨機抽查評審周期內出院病例20份，核查收費情況，一份病歷中誤差率<5%，并按有關規(guī)定主要診療項目明碼標價記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
設備完好率>95%記滿分，反之不得分。大中型設備有重復購置不得分。
核查必備裝備，缺1項扣1分。
抽查5萬元以上設備的有關資料，達標記滿分，反之不得分。
抽查50萬元以上設備的有關資料，達標記滿分，反之不得分。
抽查5萬元以上設備的有關資料，達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
抽查3—4種物資，有一種不符合有關制度不得分。
查工作記錄和現場考核，“三下”中發(fā)現一項未做到者扣4分。
達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
查評審前三年工作日志，達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
發(fā)現一處不合格不得分。
達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
發(fā)現一種藥品不符合有關制度不得分。
結合平時明察暗訪，達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，發(fā)現病人或家屬在醫(yī)療區(qū)域吸煙扣2分，工作人員吸煙不得分。
達標記滿分，反之不得分。
查有關檢測部門的檢查報告，未達到有關規(guī)定要求，一項扣3分，無處理設施不得分。
達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
有計劃、有措施、有落實效果記錄，達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
抽查各部門質量管理有關資料并核查落實情況，一個部門不達標扣10分，2個部門不達標不得分。
抽查在架病歷和未歸檔的出院病歷40份，按省廳制定的有關標準考核，合格率≥95%記20分，90—94%記10分，<90%不得分；隨機抽查一個科進行現場三級查房考核，優(yōu)良記5分，及格記2分，不及格不得分。
抽查3個病房病歷質量管理記錄和落實情況，達標記滿分，1病房補達標扣2分。
抽查在架病歷和未歸檔的出院病歷40份，1份病歷不合要求扣1分，扣完為止。發(fā)現一處弄虛作假連同第7條一并不得分。
達標記滿分，反之不得分。
抽查職能、臨床、醫(yī)技科室中5個單位的有關資料，并核查落實情況，達標記滿分，一個單位不達標扣4分。
抽查職能、臨床、醫(yī)技科室中5個單位的有關資料。達標記滿分，發(fā)現一例隱瞞上報連同第11條一并不得分，發(fā)現一例處理不當，改進措施落實不力扣4分。
有計劃、落實措施和檔案資料，達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
抽查排班表及有關資料，達標記滿分，反之不得分。
現場抽查二個科室危重病人交接班本及有關記錄和落實情況，達標記滿分，一個科室不達標扣3分。
達標記滿分，反之不得分。
至少開展生化、免疫、血液等項室內質控。達標記滿分，反之不得分。
有臨床藥師、藥訊、臨床用藥咨詢及藥物不良反應登記。達標記滿分，反之不得分。
按省廳有關文件精神落實記滿分，一項未落實扣1分。
與以上合并考核。
抽查5個科室各1名護士考核崗位職責，合格分80分，均合格記5分，一人不合格扣1分，三人不合格不得分；各護理單元配備主管護師和護師，按技術職務上崗記4分，一項達不到要求扣2分。
與統(tǒng)計指標第37項一并考核。推廣的病房數達標記4分，反之不得分；方案切實可行落實見成效記4分，一項未做到扣1分，扣完為止。
與統(tǒng)計指標第33項一并考核。抽查（分層次）3—5%護士考核技術操作，合格分85分，均合格記8分，1人不合格扣1分，3人不合格不得分；抽查5個科室各1名護士考核護理常規(guī)，合格分80分，均合格記5分，1人不合格扣1分，3人不合格不得分。
與統(tǒng)計指標第34/35項一并考核。方案落實記1分，反之不得分；抽查5個科室對護理制度與基礎護理落實情況，均合格哥記6分，一個科室有一處不合要求扣1.2分；抽查8名危重病人護理，達標記12分，1人不合格要求或每少于1名危重病人扣1.5分。
按要求配備教育管理人員記1分，反之不得分；考核2名帶教人員，均合要求記1分，1人不合要求扣0.5分。
培養(yǎng)目標、計劃等資料齊全并實施記2分，反之不得分；年培訓率達10%記4分，反之不得分；對大專以上畢業(yè)生培養(yǎng)、使用計劃落實到人記2分，反之不得分。
均有結業(yè)證記2分，1人無扣1分，扣完為止，抽查3—4名護士長以上管理人員考核護理管理基本知識，合格分75分，均合格記3分，1人不合格扣1分，扣完為止。
檢查“三基”訓練計劃、場地、設備、訓練情況及資料。達標記滿分，反之不得分。
與統(tǒng)計指標32項一并考核，有代表性分層次抽查20%醫(yī)、護、技人員進行理論考試（合格標準分80分），合格率100%記20分，90—99%記10分，85—89%記5分，<85%不得分；分層次抽查3—5%醫(yī)療、醫(yī)技人員進行技術操作考核，合格率（合格標準分85分）≥95%記10分，85—94%記5分，<85%不得分。
達標記滿分，反之不得分。發(fā)現一起理論操作考試考核舞弊，并1、2、4項均不得分。
抽考醫(yī)師3名、護士2名，均合格，達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
與統(tǒng)計指標第24、25項一并考核，查閱有關資料，隨機抽查每月感染率和漏報率，達標記4分，一項不達標扣2分；抽查100份病歷統(tǒng)計感染率和漏報率，達標記6分，一項不達標扣3分。
達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
在現場檢查單位時間內1人不合格扣2分。
有辦法、措施和評價，達標記4分，反之不得分；抽查20份細菌培養(yǎng)陽性病歷，符合抗生素使用原則，記4分，反之不得分。
查手術室、產房、嬰兒室、新生兒病房、治療室、口腔科、血透室、內鏡室、ICU、醫(yī)技等科室，達標記滿分，反之不得分。
另行考核。
達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
查10例輸血病例，達標記滿分，反之不得分。
查10例輸血病例，達標記滿分，反之不得分。
有健全制度，有方案，有檢查、監(jiān)督和評價，與統(tǒng)計指標42項一并考核，達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
按衛(wèi)生部有關文件要求，達標記滿分，反之不得分。
按規(guī)定完成附件一得技術項目，要求每項提供5份本院獨立完成、療效顯著的病例，達標記滿分，缺一項扣1分，項目每少1份病例扣0.2分，缺3份以上（包括3份）扣1分，扣完為止。發(fā)現1 份不真實材料所有技術項目不得分。
按規(guī)定完成附件二的技術項目，每項或每項具體內容提供5份本院獨立完成的資料，達標記滿分，缺一項或缺一項具體內容資料扣1分，缺一份資料按20%的比例扣分，扣完為止；發(fā)現1份不真實資料所有醫(yī)技技術項目不得分。
完成附件一所規(guī)定的項目，要求每項提供10份本院獨立完成、療效顯著，高水平的病例，達標記滿分，缺一項扣2分，項目每少一份病例扣0.2分，缺5份以上（包括5份）該項不得分。扣完為止。
達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，缺任何一級醫(yī)師扣5分，比例倒置不得分。
達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
重點專科護士需經專科護理正式培訓，能承擔專科護士進修任務，能對一級醫(yī)院進行專科護理的業(yè)務技術指導，定期組織業(yè)務查房，均達要求記4分，一項未達要求扣1分；抽查5名重點專科護士考核專科護理知識及技術，合格分75分，均合格記5分，一人不合格扣1分。
按整體護理程序主動為病人實施身心整體護理記5分，抽查5名病人，每1人一項未達要求扣1分。
達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，缺一篇扣1分。
達標記滿分，缺一項扣1分。
達標記滿分，反之不得分。
要求有規(guī)劃和計劃、教案、聽課筆記、考試成績冊。達標記4分，反之不得分。學生所在學校對該院的教學情況評價為優(yōu)者記6分，良好或一般記3分，差者不得分。
查閱有關資料，有制度，對具體課題有措施，有階段性檢查、評價，達標記滿分，基本達標記5分，反之不得分。
達標記滿分，缺一種扣2分。
達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，評審周期內實習學生每發(fā)生一起醫(yī)療差錯事故扣5分，扣完為止。
人人必須完成衛(wèi)生部規(guī)定的繼續(xù)教育學分，畢業(yè)后教育、進修教育有方案、計劃，并能落實。有方案、計劃記3分；有一類教育方案、計劃未落實扣4分。
達標記滿分，有一篇論文記0.5分。
達標記滿分，只有一項市級成果記8分。
查醫(yī)院經濟管理、藥品管理方案和特殊服務、特殊檢查管理方案符合衛(wèi)生部、省廳有關文件要求。達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
查閱資料，有上課內容、聽課人數、相應的教材、錄相。達標記滿分，反之不得分。
有措施和檢查、獎懲制度，并能監(jiān)督落實，達標記滿分，查實一起違反有關規(guī)定的事件不得分。
有全員教育方案，樹立新醫(yī)學觀，病人至上；建立了方便病人的診療程序，在診療過程中體現醫(yī)療、預防、康復等，落實“整體治療”。有結合病人病情的衛(wèi)生知識宣教，達標記5分，反之不得分；診療程序合理，各項措施落實記4分，反之不得分；醫(yī)護人員了解有關方面知識，達標記4分，反之不得分。
與統(tǒng)計指標第47項一并考核。達標記滿分，發(fā)生一起醫(yī)療事故不得分。
制定了監(jiān)督、投訴處理制度，有登記，調查落實和反饋、處理意見記錄。達標記6分，反之不得分；滿意度調查，滿意率≥85%，記7分，反之不得分。
隨機抽查病歷100份，達標記滿分，反之不得分。
隨機抽查手術病歷100份，達標記滿分，反之不得分。
隨機抽查X片100份，達標記滿分，反之不得分。
抽查X光片100份，達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
查臨床檢驗中心回報材料，達標記滿分，反之不得分。
同上。
同上。
同上。
抽查急診病歷或登記本，達標記滿分，反之不得分。
抽查病房病歷或危重病人搶救登記本，達標記滿分，反之不得分。
查無菌手術病歷50份，達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
隨機抽查門診處方100張，達標記滿分，反之不得分。
隨機抽查門診病歷50份，達標記滿分，反之不得分。
隨機抽查病案室病歷50份，內、外各15份，婦產、兒科各10份（死亡病例占50%）其中10份為質控科抽檢過病歷（死亡病歷5份），優(yōu)良率≥90%記滿分，85—89%記10分，<85%不得分，有1份V級病例不得分。
現場檢查陪護管理情況，達標記滿分，反之不得分。
現場抽查，達標記滿分，反之不得分。
查醫(yī)囑、飲食通知單，詢問病人，達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
并人醫(yī)院感染管理考核。
并入醫(yī)院感染管理考核。
結合第12條考核。達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
查萬元以上醫(yī)療設備、儀器，達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
并入“三基三嚴”考核。
并入護理管理考核。
并入護理管理考核。
并入護理管理考核。
抽查未開展整體護理病房的在架病歷5份及死亡病歷5份，按省廳規(guī)定的五種表格書寫規(guī)范進行考核，均合格記2分，一份有一項不合要求扣0.2分。
并入護理管理考核。
抽查急診科、ICU、重點專科等5個科室，達標記3分，一個科室不和要求不得分。
查手術室、供應室、產房等器具、器械、敷料三個無菌包，達標記滿分，一個包不合要求不得分。
達標記滿分，反之不得分。
凡無特殊情況發(fā)生一例褥瘡Ⅱ°扣護理管理者項總分1分，Ⅲ°扣2分，Ⅳ°扣3分。
達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
達標記滿分，反之不得分。
發(fā)現一例不得分。
合并第七項第六條考核。
備注
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