住院病歷書寫規(guī)范草案
前言
論病歷檔案的作用及開(kāi)發(fā)利用
病歷檔案簡(jiǎn)稱病案，又稱病歷，是指醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人疾病診斷治療過(guò)程所記錄的文件，是臨床進(jìn)行科學(xué)診斷治療的基礎(chǔ)資料，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)的原始資料。分住院病歷檔案和門診病歷檔案兩類，其中住院病歷需要醫(yī)院存檔管理，而門診病歷在一般非住院治療情況下不作存檔處理，患者可將門診病歷檔案作為家庭檔案的一部分進(jìn)行管理。
1 病歷檔案的特點(diǎn)
病歷檔案是一種特殊的檔案，它既有檔案的共同屬性——原始性、真實(shí)性和準(zhǔn)確性，又有自己的專業(yè)特殊性。具體如下：
1.1 病歷檔案的完整性與連續(xù)性
以一個(gè)患者治療過(guò)程所形成的全部文字、數(shù)據(jù)及圖像材料構(gòu)成一個(gè)立卷單位。
1.2 病歷檔案的直接責(zé)任者為醫(yī)療工作者
病歷檔案載體材料的記錄、填制、分析、診斷和拍片化驗(yàn)均由醫(yī)生完成，除此之外的任何單位或個(gè)人均無(wú)法成為病歷材料的責(zé)任者。
1.3 一個(gè)病人入院到出院即構(gòu)成一件病歷檔案
1.4 病歷檔案的產(chǎn)生和形成很快、數(shù)量大
病歷檔案是醫(yī)務(wù)人員記錄疾病診療過(guò)程所形成的文件材料，是病人在當(dāng)次發(fā)病中的疾病診斷、病情經(jīng)過(guò)、治療、護(hù)理和療效的記錄，它客觀地、完整地、連續(xù)地記錄了病人的病情變化、診療及護(hù)理經(jīng)過(guò)，真實(shí)全面反映疾病診治的全過(guò)程。
2 病歷檔案的作用
作為醫(yī)院最主要的檔案資料，病歷檔案雖然服務(wù)對(duì)象單一，但其積累了臨床醫(yī)療工作經(jīng)驗(yàn)，反映了每個(gè)階段的醫(yī)療質(zhì)量的情況，因此成為臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐的寶貴信息資源和提高醫(yī)療質(zhì)量和進(jìn)行醫(yī)學(xué)研究的重要依據(jù)，并在民生領(lǐng)域發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。隨著社會(huì)的發(fā)展，病歷檔案的作用廣泛地應(yīng)用于公檢法取證、保險(xiǎn)理賠和醫(yī)療糾紛事故鑒定等方面。
2.1 有助于提高醫(yī)療和科研
病案是醫(yī)療、科研的重要信息和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的法定文件。因此，病案在科研方面的作用是研究人員通過(guò)既往發(fā)生的病例進(jìn)行分析總結(jié)經(jīng)驗(yàn)找出某些疾病發(fā)生變化診治的過(guò)程，提高醫(yī)療水平，促進(jìn)診療技術(shù)發(fā)展和藥物更新，推動(dòng)醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步。
2.2 有助于醫(yī)療糾紛的裁決
當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，司法鑒定主要依據(jù)病案記載的內(nèi)容和其他材料，法庭相信的也只是病案記載的內(nèi)容，其他證明材料和法醫(yī)的鑒定文書，因此病歷作為醫(yī)療糾紛鑒定的重要文件。
2.3 有助于醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施
建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度是現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展的一項(xiàng)重要的工作。目前我國(guó)日益增多的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一步也離不開(kāi)病案，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)首先要檢查醫(yī)院的處方和收費(fèi)清單，對(duì)于一些重大的檢查和貴重藥品的使用，還需要檢查報(bào)告證件，客觀病歷復(fù)印件，門診做CT 或拍片必須要門診病歷和診斷書，如既往史記載過(guò)有一些不允許的慢性病或者肝炎、糖尿病、結(jié)核病等。
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