吳偉斌 肖強(qiáng) 陳聯(lián)忠 黃家駒 王偉中 丁效軍 石凌波 張立朝 李小華
中華醫(yī)院管理雜志20卷2004年第4期
[摘要]目的 研究與開(kāi)發(fā)電子病歷（CPR）系統(tǒng)，以實(shí)現(xiàn)病人信息的采集、加工、存儲(chǔ)、傳輸和服務(wù)。方法通過(guò)功能模塊、數(shù)據(jù)流程、系統(tǒng)特性三方面來(lái)描述CPR的系統(tǒng)設(shè)計(jì)；通過(guò)建立結(jié)構(gòu)化病歷，開(kāi)發(fā)文本編輯器，建立數(shù)據(jù)庫(kù)安全性技術(shù)、在線幫助知識(shí)庫(kù)、實(shí)時(shí)監(jiān)控技術(shù)、打印控制技術(shù)以及功能擴(kuò)展技術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)CPR系統(tǒng)。結(jié)果通過(guò)上述技術(shù)建立起來(lái)的CPR系統(tǒng)已在我院34個(gè)臨床科室使用。實(shí)踐證實(shí)，該系統(tǒng)運(yùn)行良好，安全穩(wěn)定，易維護(hù)，通用性好，提高了醫(yī)療質(zhì)量和臨床工作效率。結(jié)論 1.建立結(jié)構(gòu)化病歷是實(shí)現(xiàn)CPR的基礎(chǔ)；2.開(kāi)發(fā)專用編輯器是實(shí)現(xiàn)CPR的關(guān)鍵；3.擁有完備的數(shù)據(jù)庫(kù)安全性技術(shù)是啟動(dòng)CPR的保障；4.構(gòu)建在線幫助 “知識(shí)庫(kù)”是輔助醫(yī)生提高臨床決策水平的有效途徑；5.CPR系統(tǒng)是提高病歷質(zhì)量的有效措施；6.CPR是提高病歷書(shū)寫(xiě)效率的有效方法。
[關(guān)鍵詞] 病案系統(tǒng)；計(jì)算機(jī)化；醫(yī)院信息系統(tǒng)
The research and development of computer-based patient record system
Wu Wei-bin*,Xiao qiang,Chen lian-zhong,et al. *Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Command, Guangzhou 510010, China
[Abstract] Objective Computer-based patient record (CPR) system was studied and developed to realize the collection, processing, storage, transmission and service of patient information. Methods CPR’s system design was described by function modules, data flow and system characteristics. The real CPR’s system was accomplished through creating structural patient record, developing literary style editor, setting up the techniques of database security, on-line assistance knowledge base, real-time monitoring, print controlling and function extending. Results The practice has proved that CPR system runs normally, safely, stably and compatibly, Moreover, it is maintained easily. Being used in 34 clinical departments of our hospital, the system has been identified to enhance medical quality and clinical efficiency. Conclusion 1. Creating structural patient record is the foundation of realizing CPR.2. Developing specialized editor is the key of bringing about CPR.3. Possessing prefect database security technique is the safeguard of creating CPR. 4.Building on-line assistance “knowledge base” is an effective way to help doctor to raise clinical decision levels. 5. CPR system is a valid measure to improve patient record quality. 6. CPR is a good method to increase the patient record writing effectiveness.
[Key words] Medical records systems; computerized; Hospital information systems
電子病歷是應(yīng)用計(jì)算機(jī)技術(shù)實(shí)現(xiàn)的信息化病歷。電子病歷除了包括紙張病歷的所有靜態(tài)信息外，其更重要在于信息化帶來(lái)的各種功能擴(kuò)展和相關(guān)服務(wù)。電子病歷系統(tǒng)是支持電子病歷的一套軟件系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病人信息的采集、加工、存儲(chǔ)、傳輸和服務(wù)。由于病歷是病人信息的載體，病歷信息化在臨床信息學(xué)中處于核心的地位。同時(shí)，隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，以及《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的實(shí)施，對(duì)病歷質(zhì)量及病歷管理提出了更高的標(biāo)準(zhǔn)和更嚴(yán)的要求。因此，研究與開(kāi)發(fā)電子病歷系統(tǒng)既是醫(yī)院信息化的重要課題， 也是醫(yī)院盡快適應(yīng)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及配套文件急需解決的問(wèn)題。
一、系統(tǒng)總體設(shè)計(jì)
（一）系統(tǒng)結(jié)構(gòu)
病人信息分為首頁(yè)、病程、醫(yī)囑和體溫四部分。除體溫為獨(dú)立結(jié)構(gòu)之外，其它三部分?jǐn)?shù)據(jù)相互間關(guān)聯(lián)。其中病程包含以下九個(gè)功能模塊：
1．住院志模塊：用于住院志書(shū)寫(xiě)。
2．病程記錄模塊：用于病程記錄書(shū)寫(xiě)。
3．其他記錄模塊：用于不連續(xù)編排的記錄和某些特殊記錄書(shū)寫(xiě)。
4．檢驗(yàn)申請(qǐng)模塊：用于檢驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)寫(xiě)。
5．診療申請(qǐng)模塊：用于診療申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)。
6．知情文件模塊：用于知情同意書(shū)書(shū)寫(xiě)。
7．?dāng)?shù)據(jù)籃模塊：用于住院志、病程記錄、其他記錄、檢驗(yàn)申請(qǐng)、診療申請(qǐng)和知情文件六個(gè)模塊的關(guān)聯(lián)信息，以及檢驗(yàn)、檢查等結(jié)果信息的共享。
8．質(zhì)量監(jiān)控模塊：用于病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)定時(shí)限和部分內(nèi)容質(zhì)量監(jiān)控。
9．?dāng)U展接口模塊：用于與其它系統(tǒng)或功能的鏈接。
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