關于加強全國慢病信息管理工作的指導意見
（討論稿）
疾病預防控制局
二〇〇七年十一月
一、背景
慢性非傳染性疾病（以下簡稱慢病）已經成為危害我國人民健康的主要公共衛生問題。慢病的發病及死亡率一直呈明顯上升趨勢,主要慢病如惡性腫瘤、心血管疾病、腦血管病、呼吸系統疾病已分列我國居民死亡原因的前4位。慢病多為終身性疾病，治療需要耗費巨大衛生資源，據世界衛生組織預測，從2005年到2015年的10年間，我國僅由于心臟病、中風、糖尿病導致的國民經濟損失就達5580億美元。慢病不僅嚴重影響社會勞動力的發展，而且已經成為導致居民“看病難、看病貴”的主要原因，由慢病引起的巨大經濟負擔越來越對我國社會經濟的和諧發展形成沉重壓力。加強慢病的防控工作，把慢病防控關口前移已經顯得十分必要。
慢病的防控工作是一個連續性過程，通過采取綜合防控策略，許多慢病可以預防。而慢病信息管理工作則是綜合防控策略中至關重要的環節，也是實現慢病防控關口前移的關鍵。現階段，實施慢病信息管理工作最經濟、有效、便捷的平臺是健康檔案。以健康檔案為抓手，通過收集、整理、分析和定期更新健康檔案中的慢病信息，不但可以動態掌握居民身體健康狀況以及慢病相關危險因素水平的變化，而且可以對各類高危人群、慢病患者采取有針對性的干預措施，實現連續性的健康和疾病管理，同時為慢病防控策略評價和政府決策服務，進一步推動慢病防控工作進展。
慢病信息管理工作是國家衛生總體規劃的有機組成部分，為發揮健康檔案在慢病防控工作中的作用，充分利用以健康檔案為基礎的慢病信息管理系統，促進慢病防控工作，特制定本指導意見。
二、指導思想、基本原則和工作目標
（一）指導思想
以構建和諧社會為目標，以居民的健康需求為導向，規范健康檔案，建立覆蓋全國基于健康檔案為基礎的慢病信息管理系統，為慢病干預、管理、評價和決策服務，推動慢病預防控制工作。
（二）基本原則
1．立足服務、務求實效
以向居民提供經濟、有效、便捷、持續的慢病干預、指導、管理和服務為目的，注重慢病信息管理工作的公平、效率和可及性。
2．統籌規劃、分步實施
統籌兼顧，充分考慮不同地區和城鄉社會經濟發展的差異，制定相應的政策措施；分步實施，穩步推動城鄉慢病信息管理工作的協調發展。
3．統一標準、規范管理
按照“統一工作規范、標準信息編碼、開放技術接口”的要求，實現信息的交流和互換，規范慢病信息管理工作。
4．因地制宜、優化資源
在現有的工作基礎上，充分利用現在居民健康檔案、設備技術和人員等衛生資源，因地制宜，建立和完善慢病信息管理系統，避免浪費和重復建設。
5．信息共享、分級管理
以居民健康檔案為核心，建立不同層次的信息交換平臺，實現信息共享，滿足不同主體對慢病信息的需求；根據職責分工，制定慢病信息使用的分級管理制度。
（三）工作目標
以健康檔案為抓手，推動基層慢病防控工作；規范疾病控制機構和基層醫療衛生機構的慢病信息管理工作；為居民提供連續性的健康指導、健康管理和防治服務，滿足個人健康需求，最終實現“記錄一生、管理一生、服務一生、受益一生”的工作目標。
三、主要工作內容及要求
（一）建立健康檔案
1．范圍
以慢病現患人群和高危人群作為重點建檔服務對象，條件許可的地方可以逐步擴大到全部人群。
2．內容
健康檔案慢病信息應滿足《慢病基本數據集標準》和《慢病基本信息》的要求，基本內容包括個人基本信息、慢病史、危險因素狀況、體檢記錄、診療記錄、干預指導和評價等慢病動態信息。各地可在基本內容的基礎上，根據實際情況適當擴展，以滿足其它業務管理需要。
3．形式
建立區域網絡化電子健康檔案，暫不具備條件的可建立紙質或單機版電子健康檔案。
4．方法
基層醫療衛生機構通過診療、普查、專項調查、健康體檢及其他健康檢查發現的各類服務對象，由服務對象所屬地區的基層醫療衛生機構建立和更新健康檔案，實施連續性管理。
5．使用
基層醫療衛生機構利用健康檔案為居民提供個性化的健康指導健康管理、疾病管理和質量效果評價；有條件的地區可建立健康信息服務平臺，為居民提供個人健康檔案慢病信息的查詢與服務。
各級疾病預防控制機構利用健康檔案掌握本地區慢病的危險因素分布、慢病流行趨勢，開展社區診斷，并對防控干預措施進行效果評價，為制訂慢病防控策略提供依據。
（二）統一標準規范
根據衛生部統計信息中心研制的《居民健康信息技術標準》編制全國統一使用的《健康檔案慢病信息管理規范》、《慢病基本數據集標準》，衛生部組織專家制定主要慢病防治指南、規范等技術文件，并制訂《健康檔案ID統一編碼規則》、《慢病信息系統功能規范》和《數據交換集成標準》等信息標準。各地可根據實際情況在符合國家慢病信息基本要求的基礎上對數據集和功能進行擴展。
（三）信息管理、發布和共享
1．信息管理
國家建立慢病信息管理平臺，各省按照國家方案要求建立省級和地(市)慢病信息資源管理平臺，有條件的縣（區）可以參照地(市)的要求建立本地區慢病信息資源管理平臺，儲存、管理健康檔案慢病信息。
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