第一章 病歷書寫的基本要求
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病歷是醫護人員在診斷工作中的一份全面記錄和總結。它既是確定診斷及制定治療和預防措施的依據，也是總結醫療經驗、充實教學內容和進行科研的重要資料；有時還為政法工作提供真實可靠的素材。完整的病歷還可深刻體現出醫療質量和學術水平的高低。因此，為了提高病歷質量，醫護人員必須以極端負責的精神和實事求是的科學態度，嚴肅、認真地書寫病歷。
病歷書寫應遵循以下基本要求：
�。�1）病歷必須用藍黑墨水鋼筆書寫（指定用其他顏色筆填寫者除外），內容記述一律用漢字（計量單位、符號以及處方術語的拉丁詞縮寫等除外）。
�。�2）各項記錄必須按規定認真書寫，要求內容完整、真實，語句簡練，重點突出，層次分明，字跡清楚，字不出格、跨行，不得隨意刪劃和貼補。
�。�3）簡化字應按國務院公布的《簡化字總表》的規定書寫，不得杜撰，避免錯別字。
（4）疾病診斷及手術名稱編碼依照《國際疾病分類（ICD——9）》書寫。譯名應以人民衛生出版社出版的《英漢醫學詞匯》為準；疾病名稱等個別名詞尚無適當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可用中文、英文或拉丁文，但不得用化學分子式。
�。�5）各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫（如1991.11.27）。必要時應加注時間，按照“小時分/上、下午”方式書寫，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12時為12N，午夜12時為12MN。
�。�6）各項記錄結束時必須簽全名或蓋規定印章，并做到清楚易認。
（7）度量單位必須用法定計量單位。
�。�8）實習醫師、進修醫師和住院醫師書寫的各項記錄，必須經其上級醫師審閱，做必要的修改和補充并簽名。修改和簽名一律用紅墨水筆。修改過多（每頁5處以上）應及時重抄。
�。�9）實習醫師、進修醫師或低年資（1～2年）住院醫師書寫住院病歷，高年資住院醫師（或以上醫師）書寫入院記錄，一般應在病人入院后24小時內完成。危重搶救病人要求及時書寫首次病程錄，待情況許可時即刻完成住院病歷或入院記錄。
�。�10）書寫住院病歷的上級醫師在全面了解病情的基礎上，對住院病歷認真修改、簽字以示負責后，可不必再寫入院記錄，但必須認真書寫首次病程錄。住院醫師書寫的入院記錄由主治醫師或主治醫師以上者修改。上級醫師修改住院病歷或入院記錄最遲在病人入后72小時內完成。
第二章 病歷的內容及要求
住院病歷
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詢問病史時要對患者熱情、關心、認真負責，取得患者的信任和協作，詢問時既要全面又要抓住重點；應實事求是，避免主觀臆測和先入為主。當病人敘述不清或為了獲得必要的病歷資料時，可進行啟發，但切忌主觀片面和暗示。
1．一般項目
姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業，出生地，現住址，工作單位，身份證號，郵政編碼，電話，入院時間，記錄時間，病史敘述者（注明可靠程度）。
填寫要求：
�。�1）年齡要寫明“歲”，嬰幼兒應寫“月”或“天”，不得寫“成”、“孩”、“老”等。
�。�2）職業應寫明具體工作類別，如車工、待業、教師、工會干部等，不能籠統地寫為工人、干部。
（3）地址：農村要寫到鄉、村，城市要寫到街道門牌號碼；工廠寫到；車間、班組，機關寫明科室。
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