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第2章醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)講義 2
2.1、醫(yī)療保險(xiǎn)介紹 2
2.2、醫(yī)療保險(xiǎn)政策 2
1、建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本思路 2
2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍 2
3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納 2
4、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的構(gòu)成 3
5、統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶的支付范圍 3
6、統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和支付比例 3
7、進(jìn)入統(tǒng)籌費(fèi)用的分解 4
8、大額醫(yī)療互助基金 4
9、醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算 4
10、醫(yī)保計(jì)算演練 5
2.3、醫(yī)保接口實(shí)現(xiàn)方式介紹 6
2.3.1醫(yī)保接口數(shù)據(jù)流程圖 6
2.3.2醫(yī)保商實(shí)現(xiàn)方式 7
2.3.3醫(yī)保接口實(shí)現(xiàn)方式 8
2.3.4以實(shí)例進(jìn)行講解 9
附、新增一個(gè)醫(yī)保需要了解的內(nèi)容 9
第3章中聯(lián)醫(yī)保接口通用編制模型分析 11
3.1通用醫(yī)保接口對(duì)象模型介紹 11
3.2設(shè)計(jì)原理、目標(biāo) 11
3.3數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu) 11
3.3.1重點(diǎn)表 12
3.4提供的方法、功能說(shuō)明及參數(shù)介紹（28個(gè)） 14
3.5門診業(yè)務(wù)流程介紹 19
3.6住院業(yè)務(wù)流程介紹 20
3.7醫(yī)保接口應(yīng)該包含的內(nèi)容 22
第4章醫(yī)保開發(fā)培訓(xùn) 22
4.1 醫(yī)保接口開發(fā)規(guī)范 22
4.1.1 接口文檔分析 22
4.1.2 醫(yī)保接口設(shè)計(jì) 23
4.1.3 醫(yī)保接口編制（部分內(nèi)容摘抄自《醫(yī)保接口開發(fā)指導(dǎo)說(shuō)明書》） 23
4.2 醫(yī)保接口調(diào)試（部分內(nèi)容摘抄自《醫(yī)保接口調(diào)試工作記錄表》、《醫(yī)保接口調(diào)試工作指導(dǎo)說(shuō)明書》） 28
4.2.1 調(diào)試環(huán)境準(zhǔn)備 28
4.2.2 測(cè)試環(huán)境準(zhǔn)備 28
4.2.3 門診掛號(hào)業(yè)務(wù)調(diào)試 29
4.2.4 門診收費(fèi)業(yè)務(wù)調(diào)試 29
4.2.5 住院業(yè)務(wù)調(diào)試 30
第2章醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)講義
2.1、醫(yī)療保險(xiǎn)介紹
醫(yī)療保險(xiǎn)：我國(guó)五十年代初建立的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療統(tǒng)稱為職工醫(yī)療保險(xiǎn)。它是國(guó)家社會(huì)保障制度的重要組成部分，也是社會(huì)保險(xiǎn)的重要項(xiàng)目之一。
醫(yī)療保險(xiǎn)具有社會(huì)保險(xiǎn)的強(qiáng)制性、互濟(jì)性、社會(huì)性等基本特征。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)制度通常由國(guó)家立法，強(qiáng)制實(shí)施，建立基金制度，費(fèi)用由用人單位和個(gè)人共同繳納，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付，以解決勞動(dòng)者因患病或受傷害帶來(lái)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。
醫(yī)療保險(xiǎn)就是當(dāng)人們生病或受到傷害后，由國(guó)家或社會(huì)給予的一種物質(zhì)幫助，即提供醫(yī)療服務(wù)或經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保障制度。
我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施四十多年來(lái)在保障職工身體健康和維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定等方面發(fā)揮了積極的作用。但是，隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的確立和國(guó)和企業(yè)改革的不斷深化，這種制度已難以解決市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下的職工基本醫(yī)療保障問題。
即基本醫(yī)療保險(xiǎn)，為照顧社會(huì)絕大多數(shù)人的醫(yī)療看病費(fèi)用問題而設(shè)的保險(xiǎn)，是對(duì)公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度的制度創(chuàng)新和機(jī)制轉(zhuǎn)換。
五險(xiǎn)合一：養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)五個(gè)項(xiàng)目
2.2、醫(yī)療保險(xiǎn)政策
1、建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本思路
按照建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的需要和配套推進(jìn)國(guó)有企業(yè)改革的要求，根據(jù)現(xiàn)階段我國(guó)社會(huì)主義初級(jí)階段的基本國(guó)情，《決定》提出建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本思路，是“基本保障、廣泛覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合”。
基本保障：是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要和我國(guó)社會(huì)主義初級(jí)階段的生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)，相應(yīng)的籌資水平要根據(jù)目前我國(guó)財(cái)政和企業(yè)的承受能力確定，只能保障職工的基本醫(yī)療需求；
廣泛覆蓋：是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)要覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位和職工，不論是國(guó)有單位，還是非國(guó)有單位，不論是效益好的企業(yè)，還是效益差的企業(yè)，都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)；
雙方負(fù)擔(dān)：是指改變過去職工醫(yī)療費(fèi)由國(guó)家和企業(yè)包攬，個(gè)人不承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由單位和個(gè)人共同合理負(fù)擔(dān)；
統(tǒng)帳結(jié)合：是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合，建立醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶，并明確各自的支付范圍，統(tǒng)籌基金主要支付住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人帳戶主要支付門診醫(yī)療費(fèi)用。
2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍
根據(jù)國(guó)務(wù)院《決定》，我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍是：本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所
有用人單位包括企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位。對(duì)個(gè)體工商戶、 自由職業(yè)者，這次暫不納入到基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍。
3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納
基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。用人單位和職工應(yīng)當(dāng)按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。不按時(shí)足額繳納的，不計(jì)個(gè)人賬戶，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付其醫(yī)療費(fèi)用。
職工以本人的繳費(fèi)工資為個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)：
個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)超過上年度本統(tǒng)籌區(qū)職工平均工資300%的，按300%計(jì)算；底于上年度本統(tǒng)籌區(qū)職工平均工資60%，按60%計(jì)算。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)率：
用人單位按全部職工繳費(fèi)工資基數(shù)之和8%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
職工按本人上一年月平均工資的２％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
法定退休人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
4、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的構(gòu)成
包括統(tǒng)籌基金和職工個(gè)人帳戶構(gòu)成，統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶分別核算，負(fù)不擠占。
個(gè)人帳戶的構(gòu)成：
個(gè)人帳戶由職工個(gè)人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)劃入部分構(gòu)成。
職工個(gè)人繳費(fèi)全額記入本人個(gè)人帳戶；
用人單位交納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按以下比例劃入個(gè)人帳戶：
35歲以下的職工，按上年度本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的1.3%；
35歲至44歲的，按上年度本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的1.5%；
45歲以上的，按上年度本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的1.7%；
退休人員按上年度本統(tǒng)籌區(qū)人均繳費(fèi)基數(shù)的4%；
統(tǒng)籌基金的構(gòu)成：
用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，除去按規(guī)定比例劃入個(gè)人帳戶外，其余部分建立統(tǒng)籌基金，由社保中心統(tǒng)一管理。
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