寶慶大唐青春坊電子病歷說明
1.電子病歷是就診的依據(jù)，務(wù)請認(rèn)真、準(zhǔn)確、詳細(xì)填寫。此頁可由患者或其親屬填寫，病情、病因等欄中的小格，如有請用“√”號表示，其它欄目請按要求填寫；符合相關(guān)癥狀的請直接選擇,其他未列舉的癥狀,請補(bǔ)充說明。單位或住址務(wù)必在通信地址欄內(nèi)填寫準(zhǔn)確。
2.本電子表單將直接提交給寶慶大唐客服部，我們承諾為患者保密。有條件上網(wǎng)的朋友請將此電子病歷登記表下載或打印給不方便上網(wǎng)、而有皮膚問題的親友。
3.請務(wù)必提交清晰的面部照片和舌像照片，以利于我們的專家做準(zhǔn)確診斷。
4.由于寶慶大唐青春坊在線電子病歷提交量較大，為提高專家應(yīng)診效率，我們對填寫不完整或信息不全的電子病歷將不予回復(fù)。敬請諒解！
姓 名：
性 別： 男 女
生 日：年-月-日 (正確格式：1960-8-9)
職 業(yè)：
電子郵件：
通信地址：郵編：
電 話：
聯(lián) 系 人：
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◆皮膚類型
中 型 混合型 干性缺油 油性缺水 油性偏油 暗瘡性 敏感性
◆皮膚狀態(tài)
嬌嫩 幼滑 潔白 蒼白 經(jīng)潤 晶瑩 活力 松弛 暗晦
彈性 雀斑 黑斑 無光澤 黑頭多 黑頭多 面色黃 角質(zhì)層厚
毛孔粗大
◆鼻子情況
黑頭多 大黑頭 小黑頭 多暗瘡 多油脂粉刺 毛也略粗 毛孔粗大 深淺雀斑 有白頭粉刺 有暗瘡疤洞 有點暗瘡 深淺黑斑 有黑粉刺油脂
◆面頰情況黑頭
酒米 多油脂 毛孔粗大 有暗瘡疤洞 粉刺 暗瘡 有暗瘡印 深淺雀斑
◆下巴位置
粉刺 黑頭 酒米 有暗瘡疤洞 暗瘡 暗瘡印 深淺雀斑
◆面部情況
笑紋 雙眼皮 單雙眼皮 淺魚尾紋 深魚尾紋 深橫皺紋 橫幼皺紋 松弛 單眼皮 脂肪過多 脂肪略多 上眼肚很黑 下眼肚很黑 下眼肚略黑 美麗緊實 架子皺紋
◆額頭情況
粉刺 酒米 暗瘡 油脂 淺皺紋 深皺紋 淺深雀斑 暗瘡印 黑頭 暗瘡疤洞
◆嘴角四周
肌肉緊結(jié) 皮膚豐腴美麗 肌肉松弛 嚴(yán)重雙下巴 少少雙下巴 過粗過胖 皮膚已無彈力
最近半年曾使用化妝品
對何種化妝品過敏
是否患有疾病
曾到何處治療過?診斷結(jié)論如何?治療多長時間?療效如何？
附加面部照片：
附加舌像照片：
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