浙江省病歷書寫規范2010版新變化
1．一般情況：姓名、年齡、性別、入院時間有一項不準確、不規范、或缺扣1分。其他項目有缺或不準確，不規范扣0。5分。
2．主訴：在病史中發現有癥狀而未寫，或不能導出第一診斷，扣1分。
3．現病史：（1）記錄發病后到入院前，在院內，院外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷、手術名稱需加雙引號以示區別。（2）發病以來的一般情況：簡要記錄發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。（3）現病史與主訴不相符的扣2分。從首次病程錄中復制的，扣5分。
4．既往史：（1）缺食物、藥物過敏史，各扣2分。（2）人體各個重要臟器疾病史缺，或不具體扣0。5~~1分。
5．個人史：寫明出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好。職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史。
6．家族史：寫出父母、兄弟、姐妹健康情況。
7．輔助檢查：（1）入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果，應分類按檢查時間順序記錄檢查結果。（2）如系在其他醫療機構所作的檢查，應當寫明該機構的名稱及檢查號。
8．診斷：（1）對待查病例應列出可能性較大的診斷，無扣2分。（2）初步診斷不準確，不規范或排序有缺陷扣1~~2分/項。
9．簽名：（1）無書寫者或執業醫生簽名的各扣10分。（2）按時完成（以執業醫生審核簽名時間為標準），不按時扣10分。
10．首次病程錄：（1）未歸納出病史特點扣2分。無鑒別診斷與依據扣2分。（2）診療計劃不全面，或無具體的檢查項目，治療措施的扣1分。（3）未按時在入院8小時內書寫的扣10分。
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