電子病歷系統特點分析與選型討論
陳祖林
（武警江西總隊醫院信息科 南昌 330030）
摘要：隨著信息技術的發展，電子病歷的概念也隨之發展，最早的提法是CPR，現在已經擴展延伸到HER的全新概念。因此，電子病歷系統的概念也隨之發展演變，從作為HIS一部分的EMRS到現在的HER-S，其產品也在推陳出新，所以，在醫院信息化建設過程中，要根據現實需求，適當考慮近一階段的發展，選擇適宜的電子病歷系統技術和產品。
關鍵詞：電子病歷；電子病歷系統；產品選型
隨著計算機網絡技術和信息技術在醫院管理、醫療業務、科研教學等環節顯現出巨大的作用和影響，越來越多的醫院將改革的著眼點聚焦在信息化建設上。毋庸置疑，信息化是醫院適應改革的必然選擇，也是醫院實現科學管理、提高社會經濟效益、改善醫療服務質量的重要途徑。
醫院信息系統HIS(Hospital Information System)是醫院信息化最基礎、最重要的系統，信息技術的發展，使HIS由傳統的面向醫院事務管理轉入到與臨床醫療信息相結合的第三階段，電子病歷系統(Electronic Medical Records System)EMRS成為HIS的核心內容，是這一階段特點。因此，電子病歷系統的特點分析和選型問題值得探討。
1、 電子病歷與電子病歷系統的概念
對于電子病歷系統產品的選型，我們首先應該對什么是電子病歷，什么是電子病歷系統，使用電子病歷有什么優勢等問題加以分析。
1.1電子病歷的概念
電子病歷的命名和定義伴隨其發展不斷演變，其概念也不斷延伸。最早將用來表述任何以電子方式采集和表達的患者信息，包括基于紙張掃描方式形成的病歷命名為CPR(computer-based patient record)，隨后又出現了EMR(electronic medical record)、EPR(electronic patient record)等名稱，以表達醫療機構內完整的患者醫療數據集的概念。直到近幾年，電子病歷的命名才逐漸統一為EHR(Electronic Health Record)，其概念也擴展為覆蓋終生的醫療健康數據集[1]。目前綜合性醫院的電子病歷只能算是EHR的子集，包括了在醫院的各類醫療過程中產生的所有患者數據。我國醫療規范對(紙張)病歷進行了規定，由于紙張病歷基本涵蓋了醫院主要的醫療過程記錄，因而電子病歷至少應包括上述所有內容。在此基礎上，電子病歷還需要包括很多不適合或者難以用紙張進行記錄的內容，如超聲、內鏡、病理、放射影像、手術影像等各類動態和靜態影像數據，心電圖、腦電圖、呼吸描記圖等各類波形數據，以及醫囑執行記錄等實時性較強的內容。隨著數據采集手段和存儲方法的發展，電子病歷的構成將逐步擴充，包含更多更細節的患者數據。
1.2電子病歷系統的概念
較早的較為成熟的電子病歷系統EMRS是HIS的核心模塊，從病人入院登記、醫囑、病程記錄、檢查檢驗結果，到最后病案編目、信息的加工處理，都是圍繞病歷進行的。這就是HIS發展的第三階段的特點，由于病歷信息貫穿于病人在醫院就診各個環節中，因此，實現EMRS實質上是實現整個醫院以病人為中心的HIS [2]
隨著電子病歷概念的擴展延伸，電子病歷系統的功能也隨之擴展成為(electronic health record system,EHR-S)，是指采集、存儲、傳輸、處理、使用（共享查閱、查詢統計、遠程會診，教學等）電子病歷的一整套工具和應用程序[1]。它成為一個系統框架，能夠實現上述各種的系統功能，并且具備與其它系統集成的接口。能夠集成HIS、醫學影像存儲與傳輸管理系統(Picture Archiving and Communication System)PACS、實驗室信息系統(Laboratory Information System) LIS、放射信息系統(Radiology Information System) RIS等幾大醫院信息系統以及各臨床醫療信息系統的信息，因此，電子病歷系統就是形成、操控和利用醫院管理、醫療數據集的綜合系統，任何以該數據集為基礎和對象的模塊和系統均可看成是電子病歷系統的有機組成部分。
1.3電子病歷的優勢
電子病歷與傳統手工書寫病歷比較，有著很大的優勢。
1.3.1清晰規范，計算機打印的病歷清晰規范，能夠克服醫生書寫的字跡不清、表達方式不盡相同，對于醫生之間交流產生困難，甚至有歧義或誤解等問題。
1.3.2效率高，由于電子病歷系統可以共享基本信息并自動生成病歷相關內容，可以制作規范的模板供醫生選用，減少了漢字輸入內容。上級醫生的審閱修改，可以迅速通過電腦進行修正，不需要重新謄寫，大大節約了病歷書寫的時間，提高了醫務人員的工作效率。
1.3.3利于監控，采用電子病歷管理系統后，上級醫師可以通過管理系統了解全部的病歷情況，并直接審閱修改。管理部門可以通過監控系統實現環節控制，可以實時觀察到病歷書寫的情況，對于未能在規定時間內進行書寫的情況及時追蹤，大大增強了監管力度。
1.3.4流通便捷 電子病歷實現了患者各項信息在醫院內無障礙流通,實現了各項檢查預約、影像、檢驗結果、用藥信息的自動傳遞，優化了患者的就醫流程，取消了醫囑轉抄,減少了醫護差錯，使整個醫療過程更加方便快捷。
1.3.5應用廣泛，隨著網絡技術的迅猛發展，電子病歷使信息傳遞和資源共享能夠得以實現。使疑難復雜病歷的專家討論、遠程會診和學術交流更加容易實現，對教學、科研、甚至醫學科學的發展都將起到積極的促進作用。
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