省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)《江蘇省實施
〈電子病歷基本規(guī)范（試行）〉細(xì)則》的通知
蘇衛(wèi)醫(yī)〔2010〕57號
各市衛(wèi)生局，廳直屬有關(guān)醫(yī)院：
為貫徹落實衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》，加強我省醫(yī)療機構(gòu)電子病歷管理，規(guī)范電子病歷使用，促進醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)，我廳組織制定了《江蘇省實施〈電子病歷基本規(guī)范（試行）〉細(xì)則》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
二○一○年五月二十七日
抄送：無錫市醫(yī)管中心，中大醫(yī)院、江大附院、省口腔醫(yī)院，江蘇盛澤醫(yī)院，省醫(yī)院協(xié)會。
附件：
江蘇省實施《電子病歷基本規(guī)范（試行）》細(xì)則
第一章 總 則
第一條 為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)電子病歷管理，維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》、《病歷書寫基本規(guī)范》等，制定本實施細(xì)則。
第二條 本實施細(xì)則適用于全省醫(yī)療機構(gòu)電子病歷的建立、使用、保存和管理。
第三條 電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。
電子病歷系統(tǒng)是基于網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用的臨床信息系統(tǒng)。使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本實施細(xì)則所稱的電子病歷。
第四條 醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
第二章 電子病歷基本要求
第五條 電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的原則。
第六條 電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，要求表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
記錄日期和時間由電子病歷系統(tǒng)按年歷、月歷、日歷設(shè)定并自動生成，使用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，記錄時間應(yīng)當(dāng)采用24小時制。年份應(yīng)設(shè)定為4位數(shù)，月、日設(shè)定為2位數(shù)，時間設(shè)定至分鐘。記錄格式為“年—月—日時間”。
第七條 電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》及省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行，使用衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳統(tǒng)一制定的項目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。
第八條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識和識別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對本人身份標(biāo)識的使用負(fù)責(zé)，遵守保密制度，妥善保管本人用戶名和密碼，并經(jīng)常更換密碼。
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