目 次
前 言 II
1 范圍 1
2 規范性引用文件 1
3 數據集元數據 1
4 數據元目錄 1
4.1 數據元屬性 1
4.1.1 公用屬性 1
4.1.2 其他屬性 2
4.1.2.1 首次病程記錄自己的其他屬性 3
4.1.2.2 日常病程記錄子集的其他屬性 11
4.1.2.3 上級醫生查房記錄自己的其他屬性 23
4.1.2.4 疑難病例討論子集的其他屬性 34
4.1.2.5 交接班記錄子集的其他屬性 38
4.1.2.6 轉科記錄子集的其他屬性 50
4.1.2.7 階段小結自己的其他屬性 60
4.2 數據元值域代碼表 73
5 數據元索引 85
前 言
《住院病程記錄數據集（一）》是我國電子病歷基本數據集標準的組成部分之一。本標準旨在為醫療服務活動中住院病程記錄信息提供一套術語規范、定義明確、語義語境無歧義的基本數據集標準，以規范出病程基本記錄內容，實現病程信息在收集、存儲、發布、交換等應用中的一致性和可比性，保證病程信息的有效交換、統計和共享。
本標準以醫療服務活動中住院病程記錄內容為對象，以數據元為標識單元，按照摘要式目錄格式編制。住院病程記錄數據集（一）包括首次病程記錄子集，日常病程記錄子集，上級查房記錄子集，疑難病例討論子集，交接班記錄子集，轉科記錄子集，階段小結子集，搶救記錄子集，其中首次病程記錄子集包含100個數據元，日常病程記錄子集包含151個數據元，上級查房記錄子集包含134個數據元，疑難病例討論子集包含50個數據元，交接班記錄子集包含147個數據元，轉科記錄子集包含126個數據元，階段小結子集包含147個數據元，共包含855個數據元，9個數據元值域代碼表。
本標準由中華人民共和國衛生部衛生信息標準專業委員會提出；
本標準由中華人民共和國衛生部歸口；
本標準負責起草單位：
本標準的主要起草人：
住院病程記錄數據集（一）
1 范圍
本標準規定了住院病程記錄數據集(一)的內容范圍、分類編碼和數據元及其值域代碼標準。
本標準適用于全國各級衛生行政部門、各類醫療衛生機構。
2 規范性引用文件
下列文件中的條款通過本標準的引用而成為本標準的條款。凡是注日期的引用文件，其隨后所有的修改單（不包括勘誤的內容）或修訂版均不適用于本標準。但是，鼓勵根據本標準達成協議的各方研究是否可使用這些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本適用于本標準。
電子病歷基本數據集編制規范（試行）
3 數據集元數據
本數據集的元數據屬性描述見表（1）。
表1 數據集元數據
元數據子集 元數據項 元數據值
標識信息子集 數據集名稱 住院病程記錄數據集（一）
數據集標識符 EMR10.01
數據集發布方－單位名稱 中華人民共和國衛生部衛生信息標準專業委員會
關鍵詞 首次病程、日常病程、查房、疑難病例、交接班、轉科、階段小結
數據集語種 中文
數據集分類－類目名稱 住院病程記錄
內容信息子集 數據集摘要 患者在醫療機構的住院過程所產生的主要的信息
數據集特征數據元 診斷日期、診斷依據、診斷類別、手術/操作-名稱、操作方法、手術/操作-目標部位名稱、藥物用法、診療過程名稱
4 數據元目錄
4.1 數據元屬性
4.1.1 公用屬性
本數據集的數據元公用屬性描述見表（2）。
表2 數據元公用屬性
屬性種類 數據元屬性名稱 屬性值
標識類 版本 V1.0
注冊機構 中華人民共和國衛生部衛生信息標準專業委員會
相關環境 電子病歷
關系類 分類模式 分類法
管理類 主管機構 中華人民共和國衛生部統計信息中心
注冊狀態
提交機構
4.1.2 其他屬性
4.1.2.1 首次病程記錄自己的其他屬性
內部標識符 數據元標識符（DE） 數據元名稱 重復次數 定義 數據元值的數據類型 表示
格式 數據元允許值 強制性標識
EMR10.00.01.001 HR00.00.001.01 文檔標識-名稱
1..1 與電子病歷相關文檔標識的名稱 S AN..20 首次病程記錄 M
EMR10.00.01.002 HR00.00.001.02 文檔標識-類別代碼
0..1 與電子病歷相關文檔標識的類別代碼 S N2 首次病程記錄文檔標識類別代碼
EMR10.00.01.003 HR00.00.001.03 文檔標識-管理機構名稱
1..1 與電子病歷相關文檔標識管理機構的組織機構名稱 S AN..70 首次病程記錄文檔管理機構名稱（參見GB/T 17538-1998 全國干部、人事管理信息系統數據結構） M
EMR10.00.01.004 HR00.00.001.04 文檔標識-管理機構組織機構代碼（法人代碼）
0..1 與電子病歷相關文檔標識管理機構的組織機構代碼 S N22 患者就診機構組織機構代碼
EMR10.00.01.005 HR00.00.001.05 文檔標識-號碼
0..1 與電子病歷相關文檔標識的編號 S AN..20 患者就診機構分配的病案編號
EMR10.00.01.006 HR00.00.001.06 文檔標識-生效日期
1..1 與電子病歷相關文檔標識開始生效時的日期 D D8 首次病程記錄文檔標識生效時間 M
EMR10.00.01.007 HR00.00.001.07 文檔標識-失效日期
0..1 與電子病歷相關文檔標識失效時的日期 D D8 首次病程記錄文檔標識失效時間
EMR10.00.01.011 HR01.01.002.01 標識號-類別代碼
1..1 特定環境下本人身份標識（證明文件）號碼的類別代碼 S N2 住院患者住院號 M
EMR10.00.01.012 HR01.01.002.02 標識號-號碼*
1..1 特定環境下本人身份標識（證明文件）號碼 S N..30 住院患者住院號號碼 M
EMR10.00.01.013 HR01.01.002.03 標識號-生效日期
0..1 特定環境下本人身份標識（證明文件）號碼的生效日期 D D8 住院患者住院號號碼生效日期 M
EMR10.00.01.014 HR01.01.002.04 標識號-失效日期
0..1 特定環境下本人身份標識（證明文件）號碼的失效日期 D D8 住院患者住院號號碼失效日期
EMR10.00.01.015 HR01.01.002.05 標識號-提供標識的機構名稱
0..1 提供本人身份標識的機構或單位的名稱 S AN..70 住院患者本人住院號號碼標識的提供機構名稱
EMR10.00.01.016 HR02.01.001.01 姓名-標識對象
0..1 姓名的標識對象,如本人姓名、戶主姓名、母親姓名、丈夫姓名等，默認值為本人姓名 S A..20 患者本人（參見CV0100.01姓名類別代碼） M
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