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                遠程醫療會診申請表
              
    
            
    		
        
    
        
     
          
		  	
    
              
     
                 
    
                    
     
                        
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                      遠程醫療會診申請表
    
（一）
    
編號：                                     
    
申 請 會 診 醫 院：        申請科室：
    
        主管醫生：        邀請會診專科及時間：
    
申請醫院電話：        傳真號：        郵編：
    
病人姓名：        性別：        年齡：        職業：
    

    
一、        病歷摘要（包括病人的主訴、現病史、既往病史和體征）：
    

    

    

    
二、        化驗（項目、日期）結果：
    

    
                                     
    

    
（二）
    

    
三、        影像檢查情況（項目、日期）：
    

    

    

    

    

    

    

    

    
四、其他檢查報告（心電圖、腦電圖、B超等）
    

    

    

    

    
五、診斷及依據：
    

    

    

    

    
六、治療情況簡介（包括藥物、劑量、療程和病情變化等）：
    

    

    

    
七、會診目的
    

    

    
八、申請時間：                                    希望安排會診的時間：
    

    

    
    		
                    
    
                  
    		
              
    
              
     
                 
    
                    
     
                       
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