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遠程醫療會診申請表
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遠程醫療會診申請表
（一）
編號：                                    
申 請 會 診 醫 院：        申請科室：
        主管醫生：        邀請會診專科及時間：
申請醫院電話：        傳真號：        郵編：
病人姓名：        性別：        年齡：        職業：

一、        病歷摘要（包括病人的主訴、現病史、既往病史和體征）：



二、        化驗（項目、日期）結果：

                                    

（二）

三、        影像檢查情況（項目、日期）：








四、其他檢查報告（心電圖、腦電圖、B超等）




五、診斷及依據：




六、治療情況簡介（包括藥物、劑量、療程和病情變化等）：



七、會診目的


八、申請時間：                                    希望安排會診的時間：
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