健康與疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估個(gè)體調(diào)查問(wèn)卷
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聲明：您所提供的健康資料屬于您的個(gè)人隱私，其所涉及的內(nèi)容只限于我公司對(duì)您的健康評(píng)估使用。收到后我們將予以封存并對(duì)您的資料負(fù)責(zé)。并向您做以下承諾：
1） 若今后不再涉及您的健康資料，我們將請(qǐng)按您提供的地址完整歸還；
2） 在沒(méi)有取得您本人的書(shū)面同意前，我們不會(huì)將您提供的健康資料全部或部分地予以復(fù)制、傳遞給他人、影印、泄露或散布給他人；
3） 下列要求是個(gè)體比較完整的健康資料，不可能每項(xiàng)都具備，也不要求被調(diào)查人都做到，僅希望盡最大范圍提供以前做過(guò)的，以使我們?yōu)槟鞯慕】岛图膊★L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告更有價(jià)值；
4） 《健康和疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告》至今依舊為參考所用，不能作為您唯一的健康活動(dòng)依據(jù)。
5） 在回答每一部分?jǐn)?shù)據(jù)時(shí)，先閱讀一下每一部分說(shuō)明。
6） 我們所設(shè)計(jì)的調(diào)查報(bào)告會(huì)緊隨生命科學(xué)技術(shù)在不斷地完善和發(fā)展，會(huì)有不斷的修正，希望接受調(diào)查的個(gè)體能使用最新版的調(diào)查問(wèn)卷；我們并會(huì)在收到您填寫(xiě)的調(diào)查問(wèn)卷后的20天內(nèi)向你提供《健康和疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告》。
第一部分、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)
第二部分、傳統(tǒng)體質(zhì)調(diào)查
第三部分、中醫(yī)藏像調(diào)查
第四部分、心理與人格評(píng)定
第五部分、個(gè)體周?chē)蛩氐恼{(diào)查
第六部分、已患疾病的調(diào)查
第七部分、疾病易感基因檢測(cè)結(jié)果調(diào)查
第八部分、常規(guī)體檢結(jié)果的調(diào)查
第九部分、特殊方法診斷的結(jié)果調(diào)查
第十部分、個(gè)人特殊疑問(wèn)的調(diào)查
第一部分、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)
1， 姓名
2， 性別
3， 出生時(shí)間
4， 長(zhǎng)期生活地區(qū)
5， 出生后5年內(nèi)生活的地方
6， 青春期生活的地方
7， 目前身高：
8， 體重以及體重變化表：
第二部分、傳統(tǒng)體質(zhì)調(diào)查
中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中有一種體質(zhì)辨證的方法，可將人群粗分為“木”“火”“土”“金”“水”五種不同的體質(zhì)，但并不是某一個(gè)人就是完全一種體質(zhì)，往往是偏向一種體質(zhì)。某一種體質(zhì)易患某一類疾病，因此有一定的參考意義，請(qǐng)選擇下面的自我鑒定，可多選。
1. 性格偏向：
A. 外向、易激動(dòng)、火氣偏勝、熱情
B. 外向、性子急、活潑好動(dòng)、敏感
C. 敦厚、偏于內(nèi)向、態(tài)度謙和、厚道
D. 很自重、堅(jiān)韌、不亢不卑狀、好安靜
E. 高度內(nèi)向、較抑郁、易產(chǎn)生很多想法
2. 處事偏向：
A. 勇敢、果斷、思維敏捷、反應(yīng)迅速
B. 辦事利索、善于外交、不善內(nèi)務(wù)
C. 反應(yīng)稍慢、接受事物不快、少言多干、辛勤決定事情慢
D. 做事原則性強(qiáng)、內(nèi)外諸事均能應(yīng)酬
E. 善謀多慮、心中有數(shù)、時(shí)常不露聲色
3. 生活習(xí)慣偏向：
A. 肢體輕松有力、喜歡活動(dòng)、耐寒、怕熱
B. 生活習(xí)慣屬于適應(yīng)性較強(qiáng)
C. 喜歡吃辣的東西、在霉雨潮濕季節(jié)比起他人更難受
D. 有比較明顯的、不易改變的生活習(xí)慣
E. 喜歡吃熱性的東西、肉食、甜品
4. 人格偏向：
A. 雄心勃勃、好勝心強(qiáng)、自我感覺(jué)極好
B. 易過(guò)敏、猜忌、易波動(dòng)
C. 有人說(shuō)你粘粘乎乎不爽氣、有人說(shuō)你處事脾氣好、能忍耐
D. 自尊心強(qiáng)，愛(ài)面子
E. 經(jīng)常興奮不起來(lái)，有時(shí)易悲觀
5. 如已患有以下疾病請(qǐng)選擇：
A. 心、腦血管疾病
B. 肝膽系統(tǒng)疾病
C. 胃腸系統(tǒng)疾病
D. 支氣管、肺部的疾病
E. 水腫、腰痛、腰酸
6. 體型及體質(zhì)偏向：
A. 紅光滿面、體力充沛
B. 面色偏青、身長(zhǎng)、肢細(xì)、或身小玲瓏
C. 頭較大、面色偏黃、個(gè)矮、敦實(shí)
D. 寬額、面色偏白、方臉、個(gè)中等、骨架大
E. 面色偏黑、瘦削、個(gè)中等
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