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資源介紹 |
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各市衛(wèi)生局，華北石油管理局衛(wèi)生處，中國(guó)石油天然氣管道局衛(wèi)生處，省直各醫(yī)療單位：
為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范）》等法規(guī)和規(guī)定，省衛(wèi)生廳組織專(zhuān)家制定了《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則》和《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合工作實(shí)際，遵照?qǐng)?zhí)行。執(zhí)行中的問(wèn)題和建議，請(qǐng)及時(shí)反饋省衛(wèi)生廳醫(yī)政處。
2007年下發(fā)的《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則》（冀衛(wèi)醫(yī)字〔2007〕87號(hào)）和《河北省住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》（冀衛(wèi)醫(yī)〔2004〕100號(hào)）同時(shí)廢止。
同時(shí)，為進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，我廳還組織專(zhuān)家編寫(xiě)了住院病歷、急診留觀記錄書(shū)寫(xiě)式樣和部分記錄書(shū)寫(xiě)范本，以供參考。
二〇一〇年九月日
主題詞：醫(yī)院管理 病歷規(guī)范 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 通知
河北省衛(wèi)生廳辦公室 2010年9月日印
（共印200份）
河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則
第一章 基本要求
第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、檢驗(yàn)、切片等資料的總和，包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。
第二條 病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。
第三條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整和規(guī)范的原則。
第四條 病歷書(shū)寫(xiě)中涉及到日期記錄格式，統(tǒng)一采用公歷制，按“年、月、日”順序并使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)，例如“2010-2-8”或“2010年2月8日”。時(shí)間書(shū)寫(xiě)格式采用24小時(shí)計(jì)時(shí)制，記錄到分。如“上午8點(diǎn)10分”記為“8:10”，下午8點(diǎn)10分記為“20：10”。涉及到度量衡單位，均采用法定計(jì)量單位，書(shū)寫(xiě)時(shí)一律采用國(guó)際符號(hào)；涉及疾病分類(lèi)，均按照國(guó)際疾病分類(lèi)ICD-10；涉及到手術(shù)、操作分類(lèi)按ICD-9-CM-3。搶救記錄補(bǔ)記時(shí)要按照補(bǔ)記時(shí)間書(shū)寫(xiě)，但內(nèi)容必須記錄搶救時(shí)間，具體到分鐘。
第五條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。
第六條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)色或黑色油水圓珠筆書(shū)寫(xiě)。
第七條 病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字需要修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線(xiàn)劃在錯(cuò)別字上，保留原記錄清晰、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。
上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)在需要修改的部分劃雙橫線(xiàn)，在其上方填寫(xiě)修改內(nèi)容，并保持原有記錄清晰可辨。如果上方無(wú)空隙填寫(xiě)修改內(nèi)容時(shí)，可以在就近空白處填寫(xiě)，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。修改用筆和書(shū)寫(xiě)用筆顏色一致。
第八條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)資格的醫(yī)務(wù)人員簽名。
實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的有關(guān)記錄，如“病程記錄”等，應(yīng)及時(shí)（能否確定時(shí)限）？由經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。
進(jìn)修醫(yī)師須經(jīng)接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后方可書(shū)寫(xiě)病歷。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷書(shū)寫(xiě)可根據(jù)情況需要由執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。
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