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貴州省規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理實(shí)施方案
為貫徹落實(shí)《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號(hào)）、《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009—2011年）的通知》（國發(fā)〔2009〕12號(hào)）和《衛(wèi)生部、財(cái)政部、國家人口計(jì)生委關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》（衛(wèi)婦社發(fā)〔2009〕70號(hào)），為規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理，根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理的指導(dǎo)意見》，結(jié)合我省實(shí)際，特制定本實(shí)施方案。
一、指導(dǎo)思想、工作目標(biāo)和基本原則
（一）指導(dǎo)思想。以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體要求，將建立、使用和管理居民健康檔案作為建立健全基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要舉措，創(chuàng)新基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)模式，完善服務(wù)功能，逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)。
（二）工作目標(biāo)
1、總目標(biāo)：通過為城鄉(xiāng)居民建立健康檔案，以健康檔案為載體，更好地為城鄉(xiāng)居民提供連續(xù)、綜合、適宜、經(jīng)濟(jì)的公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)。
2、具體目標(biāo)：到2009年底，農(nóng)村居民健康檔案試點(diǎn)建檔率達(dá)到5％，城市地區(qū)居民健康檔案規(guī)范建檔率達(dá)到30％；到2011年，農(nóng)村達(dá)到30%，城市達(dá)到50%。到2020年，初步建立起覆蓋城鄉(xiāng)居民的，符合基層實(shí)際的,統(tǒng)一、科學(xué)、規(guī)范的健康檔案建立、使用和管理制度。
（三）基本原則
——政策引導(dǎo)、居民自愿。加強(qiáng)政策宣傳，積極引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民自愿參與建立健康檔案工作。
——突出重點(diǎn)、循序漸進(jìn)。優(yōu)先為老年人、慢性病患者、孕產(chǎn)婦、0－3歲兒童等建立健康檔案，逐步擴(kuò)展到全人群。
——規(guī)范建檔、有效使用。規(guī)范健康檔案的建立、使用和管理，保證信息的連續(xù)性、完整性和有效使用。
——資源整合、信息共享。以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)，充分利用轄區(qū)相關(guān)資源，共建、共享居民健康檔案信息，逐步實(shí)現(xiàn)電子信息化。
二、建立城鄉(xiāng)居民健康檔案范圍及機(jī)構(gòu)
（一）范圍：
1、城市地區(qū)：在全省各市（州、地）所有開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的區(qū)（市、縣、特區(qū)）開展。
2、農(nóng)村地區(qū)：2009年，在福泉市、花溪區(qū)、鎮(zhèn)遠(yuǎn)縣、玉屏縣、遵義縣、鐘山區(qū)、平壩縣、畢節(jié)市、興義市等九個(gè)試點(diǎn)縣開展建立農(nóng)民健康檔案試點(diǎn)，試點(diǎn)縣（市、區(qū)）建檔工作要覆蓋本縣（市、區(qū)）80%以上的農(nóng)村居民。從2010年起，按照國家和省的有關(guān)要求，逐步擴(kuò)大建立農(nóng)民健康檔案的縣數(shù)。
（二）機(jī)構(gòu)：建立城鄉(xiāng)居民健康檔案工作在縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部門的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)完成，其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合做好健康檔案的補(bǔ)充和完善工作。
三、建立城鄉(xiāng)居民健康檔案內(nèi)容和要求
（一）居民健康檔案的內(nèi)容：
居民健康檔案內(nèi)容包括個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。
1、個(gè)人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。
2、健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評(píng)價(jià)等。
3、重點(diǎn)人群健康管理記錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求的0～36個(gè)月兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點(diǎn)人群的健康管理記錄。
4、其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診記錄、會(huì)診記錄等。
5、農(nóng)村地區(qū)在居民個(gè)人健康檔案基礎(chǔ)上可增加家庭成員基本信息和變更情況,及家庭成員主要健康問題,社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況,農(nóng)村家庭廚房、廁所使用,禽畜欄設(shè)置等信息。
（二）居民健康檔案的要求
1、原則上衛(wèi)城鄉(xiāng)居民建立健康檔案時(shí)，都應(yīng)對(duì)居民開展健康體檢。體檢內(nèi)容除《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）》中規(guī)定必查的項(xiàng)目以外，還必須檢查以下項(xiàng)目：
（1）空腹血糖；
（2）血常規(guī)：血紅蛋白、白蛋白、血小板、紅細(xì)胞；
（3）尿常規(guī)：尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血；
（4）肝功能：血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、總膽紅素、結(jié)合膽紅素；
（5）腎功能：血清肌酐、血尿素氮、血鉀濃度、血鈉濃度；
（6）血脂：總膽固醇、甘油三脂、血清低密度脂蛋白膽固醇、血清高密度脂蛋白膽固醇。
2、應(yīng)統(tǒng)一為居民健康檔案進(jìn)行編碼，采用16位編碼制，以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）為范圍，村（居）委會(huì)為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時(shí)將建檔居民的身份證號(hào)作為統(tǒng)一的身份識(shí)別碼，為在信息平臺(tái)下實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。
四、積極穩(wěn)妥推進(jìn)建立城鄉(xiāng)居民健康檔案工作
（一）逐步建立健康檔案。通過開展國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)、日常門診、健康體檢、醫(yī)務(wù)人員入戶服務(wù)等多種方式為居民建立健康檔案，并根據(jù)服務(wù)提供情況做相應(yīng)記錄。健康檔案信息應(yīng)當(dāng)齊全完整、真實(shí)準(zhǔn)確。居民健康檔案內(nèi)容主要由個(gè)人基本信息、健康體檢記錄、重點(diǎn)人群健康管理及其他衛(wèi)生服務(wù)記錄組成。具體內(nèi)容和方法執(zhí)行《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）》有關(guān)要求。
（二）有效使用健康檔案。健康檔案應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一存放于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)調(diào)取并查閱居民健康檔案，及時(shí)記錄、補(bǔ)充和完善健康檔案。要做好健康檔案的數(shù)據(jù)和相關(guān)資料的匯總、整理和分析等信息統(tǒng)計(jì)工作，了解和掌握轄區(qū)內(nèi)居民的健康動(dòng)態(tài)變化情況，并采取相應(yīng)的適宜技術(shù)和措施，對(duì)發(fā)現(xiàn)的衛(wèi)生問題有針對(duì)性地開展健康教育、預(yù)防、保健、醫(yī)療和康復(fù)等服務(wù)。以居民健康檔案為平臺(tái)，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，實(shí)現(xiàn)對(duì)城鄉(xiāng)居民的健康管理。
（三）規(guī)范管理健康檔案。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員在為居民建立及使用健康檔案時(shí)，要符合《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定�；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立居民健康檔案的調(diào)取、查閱、記錄、存放等制度，明確居民健康檔案管理相關(guān)責(zé)任人，保證居民健康檔案的方便使用和保管保存。各縣級(jí)衛(wèi)生行政部門要落實(shí)好建立健康檔案的機(jī)構(gòu)、人員、經(jīng)費(fèi)和設(shè)施等保障措施并加強(qiáng)對(duì)建立健康檔案工作的監(jiān)督管理。
居民健康檔案一經(jīng)建立，要為居民終身保存。要遵守檔案安全制度，不得造成健康檔案的損毀、丟失，不得擅自泄露健康檔案中的居民個(gè)人信息以及涉及居民健康的隱私信息。除法律規(guī)定必須出示或出于保護(hù)居民健康目的，居民健康檔案不得轉(zhuǎn)讓、出賣給其他人員或機(jī)構(gòu)，更不能用于商業(yè)目的。
城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)因故發(fā)生變更時(shí)，應(yīng)當(dāng)將所建立的居民健康檔案完整移交給縣級(jí)衛(wèi)生行政部門或承接延續(xù)其職能的機(jī)構(gòu)管理。
（四）逐步建立電子健康檔案信息系統(tǒng)。要積極創(chuàng)造條件，根據(jù)衛(wèi)生部《健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（衛(wèi)辦發(fā)〔2009〕46號(hào)）、《基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)指南（試行）》和相關(guān)服務(wù)規(guī)范的要求，逐步推進(jìn)建立標(biāo)準(zhǔn)化電子健康檔案。電子健康檔案信息系統(tǒng)要逐步與新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)以及傳染病報(bào)告、免疫接種、婦幼保健和醫(yī)院電子病例等信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)信息資源共享，建立起以居民健康檔案為基礎(chǔ)的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)。
四、保障措施
（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),落實(shí)責(zé)任。各市（州、地）、縣（區(qū)、市、特區(qū)）衛(wèi)生行政部門要充分認(rèn)識(shí)建立城鄉(xiāng)居民健康檔案工作的必要性和重要性，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，把建立統(tǒng)一居民健康檔案工作作為基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度建設(shè)、實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要內(nèi)容納入議事日程�？h級(jí)衛(wèi)生行政部門是建立城鄉(xiāng)居民健康檔案工作的責(zé)任主體。要層層落實(shí)工作任務(wù)，結(jié)合本地實(shí)際制訂工作目標(biāo)、實(shí)施計(jì)劃和方案，確保建立居民健康檔案工作取得實(shí)效。
（二）加強(qiáng)宣傳，動(dòng)員居民廣泛參與。各地區(qū)要充分發(fā)揮廣播、電視、報(bào)刊、網(wǎng)絡(luò)等媒體的作用，積極宣傳建立統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民健康檔案的重要意義，提高居民健康意識(shí)�？h級(jí)衛(wèi)生行政部門和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、街道辦事處、村（居）委會(huì)等基層管理組織和轄區(qū)單位的協(xié)調(diào)與溝通，爭取支持，引導(dǎo)居民自覺自愿參與建檔工作。
（三）完善經(jīng)費(fèi)保障措施。各市（州、地）、縣（區(qū)、市、特區(qū)）衛(wèi)生行政部門要積極協(xié)調(diào)有關(guān)部門，按照有關(guān)要求，將建立健康檔案工作納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目并落實(shí)相關(guān)經(jīng)費(fèi)。健康檔案的保管保存、日常運(yùn)行維護(hù)、人員培訓(xùn)以及信息系統(tǒng)建設(shè)等費(fèi)用應(yīng)當(dāng)納入財(cái)政預(yù)算，保障相關(guān)經(jīng)費(fèi)投入。經(jīng)費(fèi)的撥付應(yīng)當(dāng)與健康檔案建立的數(shù)量和質(zhì)量等考核結(jié)果掛鉤。
（四）加強(qiáng)健康檔案管理能力建設(shè)。廣泛開展針對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員和管理人員的培訓(xùn)，重點(diǎn)強(qiáng)化居民健康檔案相關(guān)政策、知識(shí)和技能等，使其充分了解工作要求和工作內(nèi)容，掌握健康檔案建立、使用和管理的基本技術(shù)和方法。采取多種方式提高相關(guān)
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