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貴州省規范城鄉居民健康檔案管理實施方案
為貫徹落實《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）、《國務院關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）的通知》（國發〔2009〕12號）和《衛生部、財政部、國家人口計生委關于促進基本公共衛生服務逐步均等化的意見》（衛婦社發〔2009〕70號），為規范城鄉居民健康檔案管理，根據《衛生部關于規范城鄉居民健康檔案管理的指導意見》，結合我省實際，特制定本實施方案。
一、指導思想、工作目標和基本原則
（一）指導思想。以科學發展觀為指導，按照深化醫藥衛生體制改革總體要求，將建立、使用和管理居民健康檔案作為建立健全基本醫療衛生制度的重要舉措，創新基層醫療衛生機構服務模式，完善服務功能，逐步實現人人享有基本醫療衛生服務的目標。
（二）工作目標
1、總目標：通過為城鄉居民建立健康檔案，以健康檔案為載體，更好地為城鄉居民提供連續、綜合、適宜、經濟的公共衛生服務和基本醫療服務。
2、具體目標：到2009年底，農村居民健康檔案試點建檔率達到5％，城市地區居民健康檔案規范建檔率達到30％；到2011年，農村達到30%，城市達到50%。到2020年，初步建立起覆蓋城鄉居民的，符合基層實際的,統一、科學、規范的健康檔案建立、使用和管理制度。
（三）基本原則
——政策引導、居民自愿。加強政策宣傳，積極引導城鄉居民自愿參與建立健康檔案工作。
——突出重點、循序漸進。優先為老年人、慢性病患者、孕產婦、0－3歲兒童等建立健康檔案，逐步擴展到全人群。
——規范建檔、有效使用。規范健康檔案的建立、使用和管理，保證信息的連續性、完整性和有效使用。
——資源整合、信息共享。以基層醫療衛生機構為基礎，充分利用轄區相關資源，共建、共享居民健康檔案信息，逐步實現電子信息化。
二、建立城鄉居民健康檔案范圍及機構
（一）范圍：
1、城市地區：在全省各市（州、地）所有開展社區衛生服務的區（市、縣、特區）開展。
2、農村地區：2009年，在福泉市、花溪區、鎮遠縣、玉屏縣、遵義縣、鐘山區、平壩縣、畢節市、興義市等九個試點縣開展建立農民健康檔案試點，試點縣（市、區）建檔工作要覆蓋本縣（市、區）80%以上的農村居民。從2010年起，按照國家和省的有關要求，逐步擴大建立農民健康檔案的縣數。
（二）機構：建立城鄉居民健康檔案工作在縣（市、區）衛生行政部門的統一領導下主要由鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、村衛生室、社區衛生服務站等城鄉基層醫療衛生機構完成，其他醫療衛生機構應當配合做好健康檔案的補充和完善工作。
三、建立城鄉居民健康檔案內容和要求
（一）居民健康檔案的內容：
居民健康檔案內容包括個人基本信息、健康體檢、重點人群健康管理記錄和其他醫療衛生服務記錄。
1、個人基本情況包括姓名、性別等基礎信息和既往史、家族史等基本健康信息。
2、健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。
3、重點人群健康管理記錄包括國家基本公共衛生服務項目要求的0～36個月兒童、孕產婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點人群的健康管理記錄。
4、其他醫療衛生服務記錄包括上述記錄之外的其他接診記錄、會診記錄等。
5、農村地區在居民個人健康檔案基礎上可增加家庭成員基本信息和變更情況,及家庭成員主要健康問題,社會經濟狀況,農村家庭廚房、廁所使用,禽畜欄設置等信息。
（二）居民健康檔案的要求
1、原則上衛城鄉居民建立健康檔案時，都應對居民開展健康體檢。體檢內容除《國家基本公共衛生服務規范（2009年版）》中規定必查的項目以外，還必須檢查以下項目：
（1）空腹血糖；
（2）血常規：血紅蛋白、白蛋白、血小板、紅細胞；
（3）尿常規：尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血；
（4）肝功能：血清谷丙轉氨酶、血清谷草轉氨酶、白蛋白、總膽紅素、結合膽紅素；
（5）腎功能：血清肌酐、血尿素氮、血鉀濃度、血鈉濃度；
（6）血脂：總膽固醇、甘油三脂、血清低密度脂蛋白膽固醇、血清高密度脂蛋白膽固醇。
2、應統一為居民健康檔案進行編碼，采用16位編碼制，以國家統一的行政區劃編碼為基礎，以鄉鎮（街道）為范圍，村（居）委會為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時將建檔居民的身份證號作為統一的身份識別碼，為在信息平臺下實現資源共享奠定基礎。
四、積極穩妥推進建立城鄉居民健康檔案工作
（一）逐步建立健康檔案。通過開展國家基本公共衛生服務、日常門診、健康體檢、醫務人員入戶服務等多種方式為居民建立健康檔案，并根據服務提供情況做相應記錄。健康檔案信息應當齊全完整、真實準確。居民健康檔案內容主要由個人基本信息、健康體檢記錄、重點人群健康管理及其他衛生服務記錄組成。具體內容和方法執行《國家基本公共衛生服務規范（2009年版）》有關要求。
（二）有效使用健康檔案。健康檔案應當統一存放于鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、村衛生室、社區衛生服務站等城鄉基層醫療衛生機構。根據有關法律法規的規定，城鄉基層醫療衛生機構提供醫療衛生服務時，應當調取并查閱居民健康檔案，及時記錄、補充和完善健康檔案。要做好健康檔案的數據和相關資料的匯總、整理和分析等信息統計工作，了解和掌握轄區內居民的健康動態變化情況，并采取相應的適宜技術和措施，對發現的衛生問題有針對性地開展健康教育、預防、保健、醫療和康復等服務。以居民健康檔案為平臺，促進基層醫療衛生機構轉變服務模式，實現對城鄉居民的健康管理。
（三）規范管理健康檔案。城鄉基層醫療衛生人員在為居民建立及使用健康檔案時，要符合《執業醫師法》、《鄉村醫生從業管理條例》等有關法律法規規定。基層醫療衛生機構應當建立居民健康檔案的調取、查閱、記錄、存放等制度，明確居民健康檔案管理相關責任人，保證居民健康檔案的方便使用和保管保存。各縣級衛生行政部門要落實好建立健康檔案的機構、人員、經費和設施等保障措施并加強對建立健康檔案工作的監督管理。
居民健康檔案一經建立，要為居民終身保存。要遵守檔案安全制度，不得造成健康檔案的損毀、丟失，不得擅自泄露健康檔案中的居民個人信息以及涉及居民健康的隱私信息。除法律規定必須出示或出于保護居民健康目的，居民健康檔案不得轉讓、出賣給其他人員或機構，更不能用于商業目的。
城鄉基層醫療衛生機構因故發生變更時，應當將所建立的居民健康檔案完整移交給縣級衛生行政部門或承接延續其職能的機構管理。
（四）逐步建立電子健康檔案信息系統。要積極創造條件，根據衛生部《健康檔案基本架構與數據標準（試行）》（衛辦發〔2009〕46號）、《基于健康檔案的區域衛生信息平臺建設指南（試行）》和相關服務規范的要求，逐步推進建立標準化電子健康檔案。電子健康檔案信息系統要逐步與新型農村合作醫療、城鎮職工和居民基本醫療保險信息系統以及傳染病報告、免疫接種、婦幼保健和醫院電子病例等信息系統互聯互通，實現信息資源共享，建立起以居民健康檔案為基礎的區域衛生信息平臺。
四、保障措施
（一）加強領導,落實責任。各市（州、地）、縣（區、市、特區）衛生行政部門要充分認識建立城鄉居民健康檔案工作的必要性和重要性，加強領導，把建立統一居民健康檔案工作作為基本醫療衛生服務制度建設、實現基本公共衛生服務均等化的重要內容納入議事日程�？h級衛生行政部門是建立城鄉居民健康檔案工作的責任主體。要層層落實工作任務，結合本地實際制訂工作目標、實施計劃和方案，確保建立居民健康檔案工作取得實效。
（二）加強宣傳，動員居民廣泛參與。各地區要充分發揮廣播、電視、報刊、網絡等媒體的作用，積極宣傳建立統一城鄉居民健康檔案的重要意義，提高居民健康意識。縣級衛生行政部門和基層醫療衛生機構要加強與鄉鎮政府、街道辦事處、村（居）委會等基層管理組織和轄區單位的協調與溝通，爭取支持，引導居民自覺自愿參與建檔工作。
（三）完善經費保障措施。各市（州、地）、縣（區、市、特區）衛生行政部門要積極協調有關部門，按照有關要求，將建立健康檔案工作納入國家基本公共衛生服務項目并落實相關經費。健康檔案的保管保存、日常運行維護、人員培訓以及信息系統建設等費用應當納入財政預算，保障相關經費投入。經費的撥付應當與健康檔案建立的數量和質量等考核結果掛鉤。
（四）加強健康檔案管理能力建設。廣泛開展針對基層醫療衛生人員和管理人員的培訓，重點強化居民健康檔案相關政策、知識和技能等，使其充分了解工作要求和工作內容，掌握健康檔案建立、使用和管理的基本技術和方法。采取多種方式提高相關
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