電子病歷系統(tǒng)功能應用水平分級評價
方法及標準
（試行）
以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一，為保證我國以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設工作順利開展，逐步建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)應用水平評估和持續(xù)改進體系，制定本分級評價方法和標準。
一、評價目的
（一）全面評估各醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)階段電子病歷系統(tǒng)應用所達到的水平，建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)應用水平評估和持續(xù)改進體系。
（二）使醫(yī)療機構(gòu)明確電子病歷系統(tǒng)各發(fā)展階段應當實現(xiàn)的功能。
（三）為各醫(yī)療機構(gòu)提供電子病歷系統(tǒng)建設的發(fā)展指南，引導醫(yī)療機構(gòu)科學、合理的發(fā)展電子病歷系統(tǒng)。
二、評價對象
已實施以電子病歷為核心醫(yī)院信息化建設的各級各類醫(yī)療機構(gòu)。
三、評價分級
電子病歷系統(tǒng)應用水平劃分為8個等級。每一等級的標準包括電子病歷系統(tǒng)局部的要求和整體信息系統(tǒng)的要求。
（一）0級：未形成電子病歷系統(tǒng)。
醫(yī)療過程中的信息處理由手工或獨立計算機完成，未使用聯(lián)網(wǎng)的計算機系統(tǒng)。
（二）1級：部門內(nèi)初步數(shù)據(jù)采集。
1.局部要求：部門內(nèi)部使用計算機采集醫(yī)療業(yè)務數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)能夠在兩臺以上計算機之間共享，但數(shù)據(jù)共享過程需要手工操作（如移動存儲設備、手工復制文件等）。
2.整體要求：部分醫(yī)療業(yè)務部門內(nèi)部兩個以上業(yè)務項目使用計算機采集數(shù)據(jù)，并能夠通過移動存儲設備、復制文件等共享數(shù)據(jù)（如影像科以光盤形式保存患者影像學檢查資料，影像科醫(yī)師需要通過調(diào)取光盤讀取患者資料）。
（三）2級：部門內(nèi)數(shù)據(jù)交換。
1.局部要求：醫(yī)療機構(gòu)部分醫(yī)療業(yè)務部門建立了內(nèi)部共享的信息處理系統(tǒng)，業(yè)務信息可以通過網(wǎng)絡在部門內(nèi)部共享并進行處理。信息系統(tǒng)不支持部門之間的信息共享。
2.整體要求：
（1）部分醫(yī)療業(yè)務部門內(nèi)部兩個以上業(yè)務項目能夠通過聯(lián)網(wǎng)的計算機進行數(shù)據(jù)信息采集（如藥劑科記錄患者用藥情況、藥品庫存情況等），但各部門之間未形成數(shù)據(jù)交換系統(tǒng)，或者部門間數(shù)據(jù)交換需要手工操作。
（2）部門內(nèi)有統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。
（四）3級：部門間數(shù)據(jù)交換，初級醫(yī)療決策支持。
1.局部要求：醫(yī)療業(yè)務部門可通過任何方式（如界面集成、調(diào)用信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)等）獲得部門外數(shù)字化數(shù)據(jù)信息，本信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)信息可供整個醫(yī)療機構(gòu)共享。信息系統(tǒng)具有至少1項自動規(guī)則檢查功能。
2.整體要求：
（1）實現(xiàn)部分醫(yī)療流程數(shù)據(jù)共享，可通過信息系統(tǒng)共享檢查、檢驗、藥品使用等信息。（例如，臨床科室能夠用信息系統(tǒng)處理醫(yī)囑，系統(tǒng)自動將數(shù)據(jù)傳送至藥劑科、收費等部門并進行處理。）
（2）有多部門統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)字典。
（3）醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)有至少1個知識庫或規(guī)則檢查機制。
（五）4級：全院信息共享，中級醫(yī)療決策支持。
1.局部要求：通過數(shù)據(jù)接口方式實現(xiàn)所有系統(tǒng)（如HIS、LIS等系統(tǒng)）的數(shù)據(jù)交換，提供至少1項知識庫決策支持或流程控制服務。
2.整體要求：
（1）實現(xiàn)全流程信息計算機處理和共享。患者住院全流程信息在全院范圍內(nèi)安全共享。
（2）實現(xiàn)藥品配伍、相互作用自動審核，合理用藥監(jiān)測等功能；提供臨床診療規(guī)范、合理用藥、臨床路徑等統(tǒng)一的知識庫。
（六）5級：統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)集成，基本建立以電子病歷為基礎的醫(yī)院信息平臺。
1.局部要求：各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)由統(tǒng)一的臨床數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)進行管理。各知識庫信息能夠共享。信息系統(tǒng)為所有業(yè)務流程提供決策信息。
2.整體要求：
（1）全院形成統(tǒng)一的臨床數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，實現(xiàn)各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)的集成。
（2）提供智能化病歷書寫工具。提供智能化病歷書寫模版，結(jié)構(gòu)化方式存儲病歷記錄，醫(yī)師能夠通過系統(tǒng)獲取患者檢查檢驗、既往治療相關數(shù)據(jù)；門診、住院診療信息實現(xiàn)共享。醫(yī)師在判讀檢查檢驗結(jié)果時，能夠調(diào)取臨床信息等數(shù)據(jù)信息。
（3）實現(xiàn)臨床路徑管理與醫(yī)囑下達、執(zhí)行的緊密結(jié)合。
（4）電子病歷數(shù)據(jù)庫能夠為臨床科研工作提供數(shù)據(jù)挖掘功能。
（七）6級：全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持。
1.局部要求：各個醫(yī)療業(yè)務項目均使用計算機進行身份識別（如條形碼、磁卡、IC卡等）與數(shù)據(jù)采集，電子病歷系統(tǒng)提供實時在線數(shù)據(jù)核查與管理功能。業(yè)務處理過程中，能夠依據(jù)知識庫提供審核功能，并及時向醫(yī)護人員提供信息反饋和提示，減少醫(yī)療差錯的發(fā)生概率。
2.整體要求：
（1）實現(xiàn)全流程數(shù)據(jù)跟蹤與閉環(huán)管理。醫(yī)療、護理等實現(xiàn)全流程閉環(huán)信息記錄與管理，能夠提供高級醫(yī)療決策支持。
（2）形成全院跨部門的知識庫（如癥狀+體征+檢查檢驗+診斷+治療+藥物合理使用知識庫等）。
（3）基本實現(xiàn)電子病歷無紙化。
（八）7級：完整電子病歷系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療信息共享。
電子病歷系統(tǒng)在實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療信息共享基礎上，能夠按照標準與其他醫(yī)療機構(gòu)進行安全、有效的信息共享。能夠?qū)⒒颊咴诟鱾�醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的診療相關記錄、個人健康信息進行整合，并根據(jù)臨床要求形成完整的電子病歷。能通過醫(yī)院信息平臺對接區(qū)域衛(wèi)生信息平臺實現(xiàn)與其他醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)及居民電子健康檔案的信息交換與共享。
四、評價方法
采用定量評分、整體分級的方法，綜合評價醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)局部功能狀態(tài)與整體應用水平。
對電子病歷系統(tǒng)應用水平分級主要評價以下三個方面：
1.電子病歷系統(tǒng)功能狀態(tài)；
2.電子病歷系統(tǒng)有效應用范圍；
3.電子病歷系統(tǒng)應用的基礎環(huán)境。
（一）局部功能狀態(tài)評價。
1.評價項目：根據(jù)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》等規(guī)范性文件，確定了醫(yī)療工作流程中的9個角色，37個評價項目（見附件1）。
2.局部功能狀態(tài)評價方法：就37個評價項目分別對電子病歷系統(tǒng)功能、有效應用兩個方面進行評分，將兩個得分相乘，得到此評價項目的實際評分。各項目實際評分相加，即為該醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評價總分。
（1）電子病歷系統(tǒng)功能評分。對37個評價項目均按照電子病歷應用水平0-7等級對應的系統(tǒng)局部要求，確定每一個評價項目對應等級的功能要求與評價內(nèi)容（評為某一級別必須達到前幾級別相應的要求）。根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)相應評價項目達到的功能狀態(tài)，確定該評價項目的得分。
（2）電子病歷系統(tǒng)有效應用評分。按照每個評價項目的具體評價內(nèi)容，分別評價該項目在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)有效使用的范圍。對37個評價項目分別統(tǒng)計使用電子化信息處理系統(tǒng)的比例，所得比值即為得分，精確到小數(shù)點后兩位。
（二）整體應用水平評價。依據(jù)當前我國醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)應用的實際情況，按照電子病歷系統(tǒng)應用水平0-7等級中對整體應用水平的要求，將每個評價項目相應級別的評價內(nèi)容分為“基本項目”和“選擇項目”。
五、醫(yī)療機構(gòu)電子病歷應用水平等級的確定方法
綜合考慮醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評價總分、基本項目和選擇項目實現(xiàn)情況，確定該醫(yī)療機構(gòu)電子病歷應用水平的等級（見附件2）。醫(yī)療機構(gòu)達到某個應用水平等級必須同時滿足以下條件：
（一）電子病歷系統(tǒng)評價總分。醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評價總分不低于該級別要求的最低總分標準。例如，醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)要評價為第2級水平，則醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)評價總分不得小于60分。
（二）基本項目實現(xiàn)情況。必須支持對應級別中的全部基本項目功能，且每個基本項目的有效應用范圍必須達到80%以上。例如，醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)達到第2級，則電子病歷系統(tǒng)必須支持《電子病歷應用水平分級評分標準》中列為第2等級的11個基本項目功能，且每個基本項目的評分均必須超過2×0.8=1.6分。
（三）選擇項目實現(xiàn)情況。達標的選擇項目數(shù)量不低于該等級要求的最低數(shù)量（選擇項目的有效應用范圍超過50%即為達標）。例如，醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)達到第2級，則電子病歷系統(tǒng)必須在第2等級24個選擇項目中，至少有13個選擇項目達標，且這13個選擇項目評分均必須超過2×0.5=1.0分。
六、評價標準
具體內(nèi)容見附件3。
本分級評價方法和標準主要評估電子病歷系統(tǒng)在臨床相關環(huán)節(jié)的應用水平。醫(yī)院運營信息管理和醫(yī)院服務信息管理應用水平評價方法和標準另行下發(fā)。
附件：1.電子病歷系統(tǒng)應用水平分級評價項目
2.電子病歷系統(tǒng)應用水平分級評價基本要求
3.電子病歷系統(tǒng)應用水平分級評分標準
附件1
電子病歷系統(tǒng)應用水平分級評價項目
項目序號 工作角色 評價項目 有效應用評價指標
1 一、病房醫(yī)師 病房醫(yī)囑處理 按出院患者人次比例計算
2 病房檢驗申請 按住院檢驗項目人次比例計算
3 病房檢驗報告 按住院檢驗項目人次比例計算
4 病房檢查申請 按住院檢查項目人次比例計算
5 病房檢查報告 按住院檢查項目人次比例計算
6 病房病歷記錄 按出院患者人次比例計算
7 病房醫(yī)療知識庫 按使用病房比例計算
8 二、病房護士 患者管理與評估 按使用病房比例計算
9 醫(yī)囑執(zhí)行 按使用病房比例計算
10 護理記錄 按出院患者人次比例計算
11 三、門診醫(yī)師 處方書寫 按門診處方數(shù)計算
12 門診檢驗申請 按門診檢驗項目人次比例計算
13 門診檢驗報告 按門診檢驗項目人次比例計算
14 門診檢查申請 按門診檢查項目人次比例計算
15 門診檢查報告 按門診檢查項目人次比例計算
16 門診病歷記錄 按門診人次數(shù)計算
17 門診醫(yī)療知識庫 按門診科室數(shù)計算
18 四、檢查科室 申請與預約 按總檢查項目人次比例計算
19 檢查記錄 按總檢查項目人次比例計算
20 檢查報告 按總檢查項目人次比例計算
21 檢查圖像 按有圖像結(jié)果檢查項目比例計算
22 五、檢驗處理 標本處理 按總檢驗項目人次比例計算
23 檢驗結(jié)果記錄 按總檢驗項目人次比例計算
24 報告生成 按總檢驗項目人次比例計算
25 六、治療信息處理 治療記錄 按治療項目人次比例計算
26 手術預約與登記 按手術臺次比例計算
27 麻醉信息 按手術臺次比例計算
28 監(jiān)護數(shù)據(jù) 按監(jiān)護人次比例計算
29 七、醫(yī)療保障 血液準備 按輸血人次比例計算
30 配血與用血 按輸血人次比例計算
31 門診藥品準備與調(diào)劑 按處方數(shù)人次比例計算
32 病房藥品配置 按出院患者人次比例計算
33 八、病歷管理 病歷質(zhì)量控制 按出院患者人次比例計算
34 九、電子病歷基礎 病歷數(shù)據(jù)存儲 按已有記錄時間考察
35 電子認證與簽名 按系統(tǒng)數(shù)計算
36 病歷數(shù)據(jù)訪問控制 按系統(tǒng)數(shù)計算
37 系統(tǒng)災難恢復體系 按系統(tǒng)數(shù)計算
微信掃一掃，獲贈400積分
 |
|
資源大小：48.30 KB 
