病案管理流程改造的規(guī)劃與實(shí)施
姚俏玲① 熊志強(qiáng)① 趙淑媛① 裘以冰①
①廣東省人民醫(yī)院信息管理處，510080，廣州市中山二路106號(hào)
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摘 要 隨著醫(yī)院管理要求的不斷提高、信息化建設(shè)的不斷深入，在日新月異的信息技術(shù)支持下，醫(yī)院病案管理流程以及病案科工作模式也為時(shí)勢(shì)所趨，發(fā)生著重大變革。本文為有效利用醫(yī)院信息資源，對(duì)各系統(tǒng)功能進(jìn)行整合，設(shè)計(jì)病案信息管理及流程的改造規(guī)劃，并針對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)制定具體實(shí)施方案，加快信息收集速度，優(yōu)化病案管理流程，解放人力，推動(dòng)病案科結(jié)構(gòu)整合，從而使病案科的發(fā)展邁向嶄新的一面。
關(guān)鍵詞 病案管理 流程改造 實(shí)施 規(guī)劃
我院HIS已成功運(yùn)作多年，功能日趨完善。近年，電子病歷管理系統(tǒng)、病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)（簡(jiǎn)稱質(zhì)控系統(tǒng)）也相繼上線使用，電子簽名法的實(shí)施使無紙病歷管理納入了醫(yī)院信息化發(fā)展的計(jì)劃，目前，正處于實(shí)施當(dāng)中。在最新衛(wèi)生部對(duì)統(tǒng)計(jì)上報(bào)由季報(bào)改為月報(bào)，提高了上報(bào)時(shí)限要求的推動(dòng)下，系統(tǒng)功能必須有效整合，改變?cè)瓉硪蕾嚥“缚剖占浫氩“纲Y料的方式，充分利用資源取消重復(fù)勞動(dòng)，從而使病案管理流程以及病案科管理模式的改變成為必然。下面就病案管理流程改造進(jìn)行的規(guī)劃與實(shí)施進(jìn)行闡述。
1 規(guī)劃與目標(biāo)
目前醫(yī)院對(duì)病歷的管理模式如圖左所示，與病歷管理相關(guān)部門包括入院處、病區(qū)、病案科、質(zhì)控科。入院處建立病歷，病區(qū)記錄對(duì)病人的處理過程，在院期間由質(zhì)控科負(fù)責(zé)對(duì)病歷進(jìn)行在線質(zhì)控，出院后則由病案科對(duì)病歷進(jìn)行管理。病案科主要管理工作主要有收集、編目、錄入、裝訂、上架五個(gè)過程完成病歷入庫，以及查詢統(tǒng)計(jì)、借還處理、復(fù)印證明、ICD數(shù)據(jù)維護(hù)、終末病歷質(zhì)控。
根據(jù)目前信息系統(tǒng)的建設(shè)情況，結(jié)合病案管理的發(fā)展要求，對(duì)原工作流程進(jìn)行分析，總體規(guī)劃。如圖右所示，改造后病案科工作取消了病案入庫人工處理過程；加大在線病歷質(zhì)控力度，從而取消終末病案質(zhì)控；全面實(shí)現(xiàn)信息化管理，主
要工作內(nèi)容由四部分組成：查閱審批、審核ICD、資料證明、數(shù)據(jù)維護(hù)。
2 實(shí)施方案
根據(jù)目標(biāo)與要求，分析當(dāng)前醫(yī)院信息系統(tǒng)與管理現(xiàn)狀，針對(duì)實(shí)現(xiàn)流程改造中環(huán)節(jié)處理所存在問題，制定解決與實(shí)施方案，具體如下：
2.1 取消終末病案質(zhì)控，加大在線病歷質(zhì)控力度，即病歷質(zhì)控完全由質(zhì)控科對(duì)在院病歷進(jìn)行質(zhì)量控制 實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)需要從軟件上、管理上給予支持。軟件上，系統(tǒng)應(yīng)具備對(duì)在院病歷、出院病歷進(jìn)行實(shí)時(shí)查閱，并可對(duì)任一病歷部分作出對(duì)應(yīng)的缺陷警示，并可嵌入電子病歷管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)與臨床醫(yī)師對(duì)病歷書寫的反饋處理，提供給質(zhì)控管理部門對(duì)任一病歷的封存與解封功能。管理上，需建立相關(guān)管理制度，如設(shè)專職專人對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行過程控制、制定獎(jiǎng)罰制度等。
2.2 取消病歷入庫的過程工作，包括收集、編目、錄入、裝訂、上架,取而代之的是審核ICD工作 完善電子病歷管理系統(tǒng)功能，使臨床醫(yī)生通過系統(tǒng)對(duì)診斷與手術(shù)信息的錄入采用ICD，規(guī)范錄入，從而改變?cè)嗅t(yī)生手工書寫診斷，由病案科編碼員進(jìn)行ICD編碼再錄入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的工作。繼而由病案科編碼員對(duì)醫(yī)生所錄入的ICD進(jìn)行審核工作代替。
取消收集、裝訂、上架工作則需以實(shí)現(xiàn)無紙化病歷管理作為前提。數(shù)字簽名的應(yīng)用、使無紙化病歷管理的應(yīng)用成為可能，它的實(shí)現(xiàn)將取替原通過掃描病歷、病歷縮微設(shè)備與技術(shù)對(duì)病歷資料的保存方式。
2.3 取消病案科對(duì)病案首頁信息的錄入工作 由于HIS已運(yùn)行多年，功能已趨完善，首頁大部分信息可在業(yè)務(wù)過程記錄中采集，臨床醫(yī)師只需錄入極少量非過程
記錄的首頁補(bǔ)充信息。系統(tǒng)僅需要做少量的修改，以確保數(shù)據(jù)能實(shí)時(shí)反映 |
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