電子病歷在中醫(yī)臨床及科研的應(yīng)用和展望
李磊①
①?gòu)V州市中醫(yī)醫(yī)院計(jì)算機(jī)中心，510130，廣州市荔灣區(qū)珠璣路16號(hào)
摘 要 電子病歷是數(shù)字化的醫(yī)療服務(wù)的核心內(nèi)容，不僅是醫(yī)生完成診療工作的工具，完整的記錄病人在醫(yī)院歷次就診過(guò)程中產(chǎn)生的完整、詳細(xì)的臨床信息資源。同時(shí)電子病歷不僅可記錄紙質(zhì)病歷的全部?jī)?nèi)容，還可記錄放射、超聲波、病理等影像圖片和聲像動(dòng)態(tài)信息及檢驗(yàn)結(jié)果、檢查報(bào)告信息等，使醫(yī)護(hù)人員在閱讀病歷時(shí)更加直觀和全面，本文重點(diǎn)關(guān)注和探討的是電子病歷在中醫(yī)臨床及教學(xué)的應(yīng)用。
關(guān)鍵詞 電子病歷、中醫(yī)、數(shù)據(jù)共享、結(jié)構(gòu)化、集成化、標(biāo)準(zhǔn)化
1 引言
我院是一家大型綜合性中醫(yī)院，是市屬唯一一家服務(wù)功能齊全、設(shè)備先進(jìn)的綜合性中醫(yī)醫(yī)院。隨著醫(yī)療信息化不斷深入發(fā)展，臨床和科研工作越來(lái)越需要一個(gè)信息化的診療平臺(tái)作為支撐。從2007年開(kāi)始，我院與廣州慧通科技有限公司合作建設(shè)了電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)生所有的診療工作都通過(guò)這套系統(tǒng)完成，有效的提高了診療質(zhì)量和效率。
2 使用電子病歷的現(xiàn)狀和意義
我院使用電子病歷已有1年多的時(shí)間，共收集到266599個(gè)病人的電子診療信息。其中不僅包括原有的紙質(zhì)信息（醫(yī)生記錄病人的主訴、簡(jiǎn)要病史、檢查及治療方案等信息），而且還包括了檢驗(yàn)、檢查（包括放射、B超、病理等影像資料）等結(jié)果信息，并且這些信息都按照病人的主索引進(jìn)行歸類匯總，形成了一套病人在我院就診的完整的診療記錄。使用該系統(tǒng)，不僅改變了病人看完病將病歷帶走醫(yī)院毫無(wú)保留的現(xiàn)狀，而且這些寶貴的信息對(duì)醫(yī)生診療和教研工作有著重要的參考作用。同時(shí)這些信息也為國(guó)家衛(wèi)生部正在籌備推行建設(shè)的《區(qū)域衛(wèi)生醫(yī)療健康檔案》提供有力的數(shù)據(jù)支持。
3 門診電子病歷的中醫(yī)特色及亮點(diǎn)
我院是一家中醫(yī)院，電子病歷系統(tǒng)，應(yīng)體現(xiàn)中醫(yī)特色。中醫(yī)的病歷，其內(nèi)容主要是按照中醫(yī)辨證論治的方法進(jìn)行記載，講究的是望、聞、問(wèn)、切四診，因此在電子病歷系統(tǒng)設(shè)計(jì)過(guò)程中充分考慮中醫(yī)特有的診治方法特性[1]。
3.1 中醫(yī)電子病歷的信息錄入 信息的錄入是電子病歷在中醫(yī)院實(shí)施的最大障礙。中醫(yī)的病歷的書(shū)寫(xiě)量比西醫(yī)病歷要大，要記錄更多的信息，其中有很多是中醫(yī)特有的名詞。其次名老中醫(yī)是中醫(yī)臨床工作中重要的組成部份，對(duì)于他們而言，錄入大量的漢字非常困難。因此在系統(tǒng)設(shè)計(jì)時(shí)必需要優(yōu)化信息錄入的方式。
3.1.1 系統(tǒng)通過(guò)使用模版提高錄入速度 根據(jù)不同科室、不同醫(yī)生的要求靈活定義模板，同時(shí)允許醫(yī)生按照根據(jù)自己診治的病癥和書(shū)寫(xiě)病歷的習(xí)慣，來(lái)制作自己的模板。結(jié)合中醫(yī)病歷的特點(diǎn)，將病歷內(nèi)容拆進(jìn)行歸類，如問(wèn)診、望診、舌診、脈診等描述語(yǔ)言分別進(jìn)行歸類制作成可選的條目，只要按照自己的習(xí)慣順序用鼠標(biāo)選取，拼湊起來(lái)，并做微小的修改即可。
3.1.2 系統(tǒng)支持導(dǎo)入歷史病歷 根據(jù)統(tǒng)計(jì)，中醫(yī)治療復(fù)診率比西醫(yī)高，治療過(guò)程需要根據(jù)病情的變化調(diào)整用藥，大多數(shù)情況下在服藥2-3劑后復(fù)診調(diào)整用藥。通
過(guò)對(duì)比我們發(fā)現(xiàn)，復(fù)診的時(shí)候病歷內(nèi)容和處方的變化不大，只需要簡(jiǎn)單修改病歷內(nèi)容，微小調(diào)整處方用量或增減少量藥品。針對(duì)這一特點(diǎn)，我們?cè)O(shè)計(jì)了病歷和處方的導(dǎo)入功能，對(duì)于復(fù)診病人醫(yī)生可以通過(guò)導(dǎo)入歷史病歷和處方進(jìn)行修改，避免了大量的重復(fù)錄入。這個(gè)功能在慢性病科室應(yīng)用效果尤為顯著。
3.2 建立中醫(yī)臨床術(shù)語(yǔ)庫(kù) 中醫(yī)學(xué)經(jīng)過(guò)2000 多年的發(fā)展，形成了許多特有的名詞術(shù)語(yǔ)，其內(nèi)容涵蓋了四診、診斷、治療方案、中藥處方等等。如中醫(yī)獨(dú)有的病名，肝癆、卒中等；中醫(yī)基礎(chǔ)理論名詞，如肺主治節(jié)、乙癸同源等；中醫(yī)治法名詞，如寒者熱之、培土生金等；中醫(yī)方名，如華蓋散、玉女煎等[2]。作為中醫(yī)病歷，其內(nèi)容多使用中醫(yī)專用術(shù)語(yǔ)進(jìn)行記載的，在建設(shè)電子病歷系統(tǒng)的過(guò)程中，我們充分考慮這一中醫(yī)特性，組織醫(yī)院的中醫(yī)專家建立了標(biāo)準(zhǔn)的中醫(yī)臨床規(guī)范術(shù)語(yǔ)庫(kù)，提供給所有醫(yī)生使用。在定義這些內(nèi)容的時(shí)，同時(shí)還參照了國(guó)家衛(wèi)生管理部門頒布的《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求，保證其內(nèi)容的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。醫(yī)生在制作模板時(shí)可以直接調(diào)用該庫(kù)的內(nèi)容，對(duì)低年資的 |
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