基于電子病歷的臨床醫療質量評價
彭傳薇① 劉琛璽① 李小華①
①廣州軍區廣州總醫院信息中心，510010，廣州市流花路111號
摘 要 隨著技術的日趨成熟，電子病歷系統逐步進入富知識型、學習型系統時代，并在臨床醫療質量評價體系中發揮出關鍵性和基礎性的作用。本文綜述了電子病歷與臨床醫療質量評價體系的現況及發展，闡述了建立基于電子病歷的臨床醫療質量評價體系的必然性及其意義，并分析了存在的局限和對策。
關鍵詞 電子病歷 臨床醫療質量 評價
Abstract Technology of the Electronic Medical Record(EMR) system is about to go into the era of self-learning system. And will play an important and basic part in the development of clinic medical quality evaluation system. In following text, we have introduced the situation of the EMR system and clinic medical quality evaluation system, the necessary and importance of clinic medical quality evaluation system which basis in EMR system, problems we may face in and the methods to solve them.
keywords Electronic Medical Record, Clinic medical quality, Evaluation
隨著臨床醫學的快速發展，疾病診斷和治療方法不斷推陳出新，循證醫學、臨床路徑等知識的不斷發展深化和電子病歷系統的不斷深入發展和應用，建立基于電子病歷的臨床醫療質量評價及決策體系成為了醫學界關注的熱點問題，越來越受到臨床醫學、流行病學、統計學等專業人員的重視。
1 我國電子病歷發展現況[1-3]
近年來電子病歷的研究和應用在我國得到了較快的發展，形成了基于電子病歷的、有效集成多臨床專業信息系統（如醫生站、護士站、PACS、LIS等）的、支持醫療、康復和保健的臨床信息系統的應用，逐步實現病人就醫過程各類診療信息的采集、存儲、傳遞、處理、展示和應用。然而，我們必須認識到我國電子病歷發展中存在的局限性，主要表現在將電子病歷概念狹義化，主要偏重于醫學記錄在計算機平臺的編寫和保存上，而對于電子病歷可以帶來的核心價值，即滿足臨床診療現場的信息需求及能夠有效改善醫生的臨床決策并減少醫療差錯等方面沒有給與足夠的重視，這在一定程度上限制了電子病歷系統本身的發展及其
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在臨床醫療質量評價中的效用。
2 臨床醫療質量評價[4,6]
臨床醫療質量是醫院管理的核心，臨床醫療質量高低直接關系到患者的安危。臨床醫療質量評價涉及到醫療行為中的各個環節和層面，其服務對象包括醫療保健服務體系中所有的參與者。目前發達國家已經建立了比較完善的醫學評價體系，而隨著我國醫療衛生事業改革的不斷深化和醫院信息化建設的不斷深入，也為建立基于電子病歷的臨床醫療質量評價體系帶來了契機。
2.1 臨床醫療質量評價的主要內容
2.1.1 對于患者就醫過程中醫療服務質量的評價 患者由入院開始至出院的整個就醫過程涉及到醫院醫療服務的各個層面，其相關醫療質量評價的內容包括疾病醫治質量、醫護人員服務質量、醫療服務效率、對患者心理健康的關心及干預程度、患者疾病預后的效果及生存質量等等。這部分內容是醫療質量評價中十分重要的部分，構成了醫院醫療質量評價主體，直接關系到醫院臨床醫療水平的不斷深入發展，直接影響醫院就醫環境及品牌形象。
2.1.2 對于合理用藥及藥品使用有效性和安全性的評價 藥物使用是醫療服務中的關鍵內容之一。用藥的合理性及其效果直接關系患者的治療效果甚至生命安全，進一步關系到醫院醫療事故和糾紛的發生、處理 |
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