醫保病人合理醫療指引的技術研究與應用
田燕① 陳穗芬① 趙霞① 莫曉華① 陳偉元②
①廣州軍區廣州總醫院信息科，510010，廣州市流花路111號
②成都木老仁康軟件信息有限公司，610031，成都市武候區人民南路四段49號
摘 要 醫保病人醫療費用快速增長問題已阻礙了我國醫療改革的健康發展，本文重點針對醫保住院病人的費用增長現狀、原因進行了分析，并介紹了如何用信息化手段進行有效控制的方法及實踐經驗。提出從醫囑源頭開始對醫生進行指導、科主任把關、監管機構監控的三級指引技術路線，并著重介紹了三級指引路線的實現方法及成效。
關鍵詞 新醫改 醫保費用 計算機技術 醫院信息化 合理醫療指引
目前醫療改革面臨的問題很多，其中醫療費用的過快增長尤為突出，已超過社會的承受能力，成為醫療改革的瓶頸。控制醫療費用的不合理上漲,需要醫療衛生體制、醫療保險制度以及藥品生產流通體制三項改革的共同推進[1]。醫院作為醫療保險制度的主要載體，應率先做好自家的工作，規范醫療行為，正確處理好大額住院醫療費用問題[2]，在合理醫療指引下降低醫療費用。
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不合理醫療行為原因分析
不合理醫療行為包括不合理用藥、不合理檢查、不合理收費等，醫生是醫療行為的執行者，必須先了解醫生不合理醫療行為產生的原因才能有針對性地解決問題。
1.1 對醫保政策法規缺乏了解 醫保政策規定比較細，部分醫生只了解粗框架，
對具體細則理解不透澈也記不住，執行起來隨意性比較大，造成費用增高。
1.2 市場經濟帶來的個人利益驅使 這是一個普遍存在于各醫院不辯的事實，藥商、廠商各種不正當手段嚴重干擾了正常的醫療行為，多做檢查，多開藥的同時，使費用急速上漲。
1.3 缺乏直接有效的監管手段 目
前各醫院都有相應的監管方法，但都是在費用發生后才進行監控，效果比較差，起不到防止不合理費用發生的作用。
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解決問題的思路
利用信息化手段，創建一套完整的合理醫療指引、監控技術，把滯后的監控手段向前推，從醫囑信息源頭引導醫生合理醫療，阻止不合理的醫療行為。
2.1管住醫生的醫囑，就能保證醫療行為的合理性 醫囑是執行醫療行為的最基本元素，從醫囑入手進行正確引導、監控是解決問題的關鍵。
2.2 加強科主任的監管力度，更利于醫療行為的規范 為科主任提供更多的醫療信息，方便科主任直接監管本科醫生的醫療行為，能起到事半功倍的效果。
2.3 醫保管理機構直接監控在院病人信息，將費用問題阻止在發生前 不合理費用已發生或病人已出院再進行監控只能起到亡羊補牢的作用，實時監控才能起到防、截、堵的作用。
3 解決問題的方法
我們合作編寫了一套實用的《醫保合理醫療指引監管系統》軟件，軟件分三部分：一個鑲嵌在醫生工作站中，隨時對醫囑進行合理性指引；一個專門為科主任設計，將需科主任實時了解、監控的信息主動推送到科主任的桌面；一個專為醫保監控部門所用，從病人入院開始實行醫療全過程監控，隨時了解在院醫保病人的治療、費用等情況，發現問題及時與科室溝通，使監控工作變被動為主動。
3.1 建立指引方案基礎字典模型
3.1.1 建立醫保政策知識庫 包括醫保政策法規、醫保目錄 |
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