臨床護理系統操作手冊
臨床護理系統操作手冊
本臨床護理系統主業務分為“體溫單”和“臨床護理”兩部分。
一：在windows桌面上，雙擊圖標 “臨床護理系統”,彈出登陸框
二：輸入用戶代碼（員工工號）和用戶密碼，點擊 按扭
三：進入臨床護理系統主界面
一：體溫單
一、“體溫單”使用說明
(一) 體溫單打開過程
1．在臨床護理系統主界面左邊雙擊“ ”，彈出對話框（如下圖）：
圖1
2．在“體溫單數據”錄入框中，必須根據病人的實際情況錄入數據，如果從入院至錄數據時，從未錄入數據，則根據病人病案首頁年齡分別提示如下：
（7歲以上病人）
（5-7歲的病人,入院第一天的體溫、呼吸、脈搏這幾項數據必須有!）
（5到7歲病人）
（5歲以下病人）
3：說明：
（1）：病人錄入數切換：在圖1 中，雙擊某一個病人，如“李建增”，如下圖：
圖2
（2）：出院病人的調入：單擊在圖1 中 ，彈出下圖
圖3
（3）：如上圖所示，輸入已出病人的住院號碼，點擊“ ”，但如果病人有多次入院記錄，一定要選擇相應的入院記錄，點擊 ，彈出圖1
(二)： 體溫單數據錄入操作過程
1）：在體溫單主界面選擇某一病人。
2）：在“生命體征”、“說明文字”等，中依次錄入。
圖4
3）：說明：
 當“生命體征”、“說明文字”中的數據輸入的刪除時，直接刪除，再輸入“0”。
 “體溫”錄入：新錄入體溫時，可直接在體溫輸入框錄入體溫度數，當體溫度數大于(等于)38°時，顯示下圖5。選擇“是” 按鈕則需要錄入復測后的體溫，并在“說明文字”中錄入降溫處理過程（下詳）。選擇“否”則繼續其他生命體癥數據錄入操作。如果體溫單輸入框中輸入體溫小于38°時，則“體溫復測”為不可編輯。也不會彈出 圖5。
圖5
應北大客戶化要求，該提示功能已經取消。但是如果護士需要修改病人的復測體溫，則必須在對應的體溫必須大于37.2，復測體溫方可修改。
 “說明文字”錄入：雙擊“生命體征”同一行的輸入框中，彈出圖6所示，可以在圖6中雙擊左邊的常用模板中的文字或自己在右邊的“備注(上)”或“備注(下)”中錄入字符，然后在圖6中按“確定”按鈕后，出現下圖（圖7）所示的效果。
圖6
圖7
注意：在圖6中，雙擊雙擊左邊的常用模板中“入院”，彈出“日期和時間”錄入框，如下圖所示：
4）：生命體征2錄入說明：（如下圖）
說明：
 錄入“大便次數”時，定位到該行，然后單擊下圖圓框內的三角符號可調出如下圖所示下拉框。也可在“大便次數”中手動錄入其他文字。
 小便量(ml)、體重(kg)、皮試、術后，產后天數，昨日小便量，的錄入方法與“大便次數”同樣，其余幾項則可以手動錄入。需要注意的是，昨日小便量體現的是病人前一天的小便量，如果該病人前一天中已如入小便量，則自動生成前一天的小便量，修改昨日小便量，前一天小便量也自動改變。
 “其它”錄入方法，雙擊“其它”后而的輸入框，調出圖8所示，并選擇“顯示名稱”中相應的內容，該內容將替換“其它”。
圖8
 如右圖所示：“保存”按鈕:將當前錄入的數據保存。
“恢復”按鈕:只要沒有保存數據都將被刪除。
“備注信息”按鈕:彈出“圖6”。
“查詢”按鈕:彈出界面如“圖9”
(三) 體溫單查看、打印及其說明
1．如右圖所示，保存數據后，單擊 按鈕，將出現圖9所示的體溫表。
2．該體溫表每周一頁，默認打開當前周所在的頁面。以下是圖9中的按鈕說明：
顯示當前頁碼
圖標表示：移至首頁 圖標表示：移至未頁
圖標表示：向前移一頁，如果當前頁為第3頁，
按該按鈕時，頁碼轉為第2頁。
圖標表示: 與 圖標表示相反。
3．如圖9中的標示處說明
1) 如圖6的“備注(上)”內容在圖9中“1處”顯示，“備注(下)”在圖6中的“2處” 顯示
2) 下圖是體溫單中錄入的生命體癥數據與體溫單的對映區域圖。
4．點擊圖2中打印按鈕即打印該病人相應周次的體溫單，如果該周次體溫已經打印過則提示
選擇是繼續打印，否則放棄。
圖9
二：護理記錄書寫
二、護理記錄使用說明
(一) 護理記錄打開過程
1．在院病人的打開過程：
方法一：在護理系統中主界面右邊上，直雙擊病人位，進入護理記錄書寫界面。如圖10
方法二：在護理系統中主界面左邊的“常規工作”中選擇“護理記錄”，進入護理記錄書寫界面。如圖10
圖10
說明：1：“ ” 點下拉按鈕可以切換到其他病人的護理記錄書寫模式。
2：點擊“ ” 按鈕，彈出圖11。雙擊某一份病歷名（如：入院患者評估單），進入該病歷的書寫界面。
3：“ ” 按鈕，應用于“護理記錄表（A）”、“護理記錄表（B）”、“特別護理記錄表（A）”、“特別護理記錄表（B）”、“出入量記錄單”、“顯微手術護理記錄表”等護理記錄中。其功能：新增加一條空記錄
4：“ ”按鈕，刪除某一條空記錄，或已寫記錄。
5：“ ”按鈕，所有的護理記錄中可以用到，彈出圖12（Ctrl+Y）,注意修改“執行時間”，選擇醫囑“完整格式”（出院評估及指導）或“特護單格式”（特別護理記錄表、出入量記錄單），在“引入”下的多選框中，選擇某條醫囑，點擊“引入”。
完整格式： 0.9%氯化鈉針
特護單格式：氯化鈉針0.9% 250ml/瓶×1瓶 用法:250ml 靜滴 St
6：“ ”按鈕，某些特殊符號不能輸出時，可以在符號中選取。
7：“ ”按鈕，所有護理記錄中將會使用到。彈出圖13，注意：選擇“記錄輸入時間”以及左邊的下拉按鈕（本人護理記錄、醫生病歷數據、他人護理記錄、藥品醫囑、數據字典、其它）。
8：“ ” 按鈕，電子簽名。
圖11
圖12
圖13
2．出院病人打開過程。
方法一：臨床護理系統主界面左邊的“信息查詢”->“出院病人”
方法二：進入護理記錄書寫界面中“文件”->“調入病人”(操作方法與體溫單的出院病人調入一樣)
3：說明:
1： 圖，點擊“ ”時則彈出
右圖所示， “ ”圖標，表示有下拉記錄。
2：當新增護理記錄時，右圖也會同時添加一份
3：當點擊右圖中某一項時，則是調用出該項的
記錄書寫單
（二）：護理記錄書寫過程
護理記錄書寫主要有：入院患者評估單、護理記錄表（A）、護理記錄表（B）、特別護理記錄表（A）、特別護理記錄表（B）、出入量記錄單、病人出院評估及指導等等。
基本操作模式：文檔模式和表格模式。
文檔模式主要有：類似入院患者評估單、病人出院評估及指導等等。
表格模式：類似特別護理記錄表（A）、特別護理記錄表（B）、護理記錄表（A）、護理記錄表（B）、出入量記錄單等等。
一)：文檔模式書寫（以“入院患者評估單”、“病人出院評估及指導”為例）
1）：進入護理記錄書寫模式，點擊“ ” 按鈕，雙擊“入院患者評估單”如圖14所示：
2）：書寫注意事項：
1：如圖所示：在“基本資料”->“職業”，點擊“職業”后面的文本輸入框的下框菜單，可以任意選擇一項合適的選項，如果沒有合適的選項時，用戶可直接輸入對應的文本。
2：在“現病史”->點擊“入院診斷”后的輸入框，輸入時，“Ctrl+H”,輸入拼音字頭，可以調用常用的入院診斷。如果沒有合適的入院診斷選項時，用戶可直接輸入對應的文本。
3：“多選框”選擇，點擊某一個多選框，多選框轉換為“√”，該選項已被選取。
4：電子簽名：“記錄者”欄，點擊 ，彈出簽名窗口->“輸入密碼”->點擊“確定”
5：“時間”輸入：時間文本輸入框中，點擊右鍵，彈出下圖
點擊“確定”
圖14
6：“病人患者出院評估及指導”書寫注意事項：
1）：書寫模式基本與“病人出院評估及指導”相同。
2）：需注意事項：
A：如下右圖所示
當選擇“按醫囑用藥”是，一定要將“無”刪除。移至第二行雙擊左鍵或Ctrl+Y，彈出圖14，選取“出院帶藥”或“長期醫囑”和“臨時醫囑”，將“引入”中打上“√”，點擊“引入”按鈕。
B：“專科指導”輸入
1：點擊“專科指導”下面的空白域，點擊“右鍵”或“向導”按鈕:
2：也可以手動輸入。
3）：圖18所示，多選項錄入過程：
如： （默認為 “無”）
如果有異常時，則正確輸入：如
錯誤輸入：如
4）：“ ”按鈕，主要應用于“病人患者出院評估及指導”與所有的表格模式中的“病情”輸入框。彈出圖13，注意：選擇“記錄輸入時間”以及左邊的下拉按鈕（本人護理記錄、醫生病歷數據、他人護理記錄、藥品醫囑、數據字典、其它）。
二)：表格模式：以“特別護理記錄表（A）”為例
1：進入護理記錄書寫模式，點擊“ ”按鈕，雙擊“特別護理記錄表（A）”如圖15所示：
2：書寫過程：
1）：“點擊 ” 按鈕，新增一條空白記錄。
 日期、時間書寫：如右圖：“21/09”表示給病人實際護理日期，“17：39”表示給病人實際護理時間。“日期”書寫如果錄入記錄與前一次錄入的記錄日期是同一天，則本次記錄不用錄入“日期”，“時間”則每次錄入一條新記錄時都要寫
 生命體錄入：方法一：手工直次錄入
方法二：雙擊“體溫”或“脈搏”或“呼吸”或“血壓”彈出下圖：選擇某一個時間點，將“√”選取，注意選取“上午血壓”或“下午血壓”，最后點擊“引入”。
 藥物書寫：先點擊將輸入藥物的輸入框，再點擊“醫囑”按鈕彈出圖12，引入后的藥品書 寫模式為特護單模式。注意：如果某一個藥物的名字大于兩行時，要將多余的行刪除。
 病情書寫：病情書寫的方法有兩種：
一：可用“引用”按鈕。
二：可選擇向導圖：如下圖，該圖要求用戶自己維護常用的護理模塊，如常用的
診斷，急病名等等。
 其他的書寫狀況：右圖所示：
如：出量或入量輸入標題選擇：由于各科室的護理記錄不同，所以在右圖中點擊標題行中的空白框（如右圖尿量旁邊的空白框），彈出下拉，選擇其中的某項。
標題選擇輸入框書寫：完以上操作后，點擊輸入框，可直接輸入。
 簽名：每一條記錄需電子簽名時，在簽名的框入中，點擊鼠標右鍵，或者點擊簽名按鈕，彈出簽名的密碼輸入框，用戶輸入密碼之后，點擊“確定”按鈕。
 當本條記錄寫完整之后，需要新增一條記錄時，直接點擊“追加”按鈕。
2）：刪除某條記錄或某份記錄單
如右圖所示：點擊如果需要刪除記錄，點擊刪除按鈕。
如刪除特別護理記錄表（A），06年9月25號的15：20 的
記錄，則該記錄變成藍色，再點擊刪除按鈕。
3）：修改記錄
與刪除記錄類似，只是在右邊的輸入框中的數據為藍色，
同時可以修改。注意：普通護士的權限限12小時有效修改，時間上圖的時間為基準，而不是以輸入的時間為基準，如果超過12小時，記錄會變為“瀏覽模式”，不能修改記錄，而只護士長和主班護士的權限才能修改（書寫模式）。
4：打印記錄
當記錄需要打印時，先保存，再檢查將要打印的記錄是否有誤。
5）：插入記錄
當護理記錄中漏寫，則選擇護理記錄中的漏寫之前記錄，“文件”->“插入記錄”。
6）：小結記錄
小結記錄：24小時小結、24小時重新小結、12小時小結、12小時重新小結。主要是計算出藥品等藥物或營養品給病人使用的總量。重新小結，則當有插入記錄時，總量有改變，需要使用該功能。所有的小結記錄的只能當天有效，不能小結前一天的總量。
7）：記錄書寫注意事項：
 所有的護理記錄，必須依次書寫完成，即所有護理記錄表（A）書寫完，才能進行特別護理記錄表（A）書寫。
 如果護理記錄表（A）未完成，則寫了特別護理記錄表（A）后，再護理記錄表（A）時，則頁自動所生成時，會亂序，而且護理記錄表（A）中會有空記錄。所以在護理記錄表（A）的書寫則要使用補寫記錄，并要求將補寫的記錄的日期、時間寫上
 補寫記錄是在當前書寫記錄的下一條，插入記錄是當前書寫記錄的前一條。
圖15
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