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中聯電子病歷系統操作手冊

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目錄
第一章．中聯電子病歷特點介紹 2
第二章．電子病歷存在的技術難題 3
第三章. 電子病歷實施方法 5
3.1病歷應用模式分析 5
3.2大型綜合醫院實施特點 9
3.3中小醫院電子病歷實施特點 10
3.4實施方法 10
3.5實施過程中可能遇到的問題 12
第四章．病歷實施操作說明 13
4.1、基礎概念 14
4.2、病歷定義 14
4.3、電子病歷內容定義 16
4.4、常見病歷的定義 22
4.5 范文定義 32
4.6.電子簽名 35
4.7 電子病歷操作 35
第五章．護理記錄 37
5.1體溫項目定義 37
5.2護理記錄單設計 42
5.3護理記錄操作 43
第六章．輔診報告單設計 44
6.1 操作流程 45
6.2 設計事例 45
第七章病案首頁填寫規范 48
7.1 住院病案首頁填寫要求 48
7.2 住院病案首頁格式 56
第八章電子病案管理 58
8.1電子病案審查 59
8.2電子病案借閱 63
8.3電子病案評分 64

第一章．中聯電子病歷特點介紹
1、電子病歷帶來的好處
1.1 確保了病歷書寫的規范化及標準化
傳統手寫病歷雖然有統一的首頁、書寫格式和規范，但書寫的隨意性很大，不同醫生所寫的病歷很難統一規范，而通過計算機的統一管理，電子病歷格式更易實現模式化、規范化，如病歷的版面格式統一，字體類型和大小統一，專業術語的應用更科學，診斷更加規范，這些明顯方便了閱讀、會診和檢查等工作的進行。電子病歷通過模板的規范化，使醫生不易忽略入院記錄中的既往史、過敏史、家族史，確保了平時病歷書寫中各種醫療制度的落實，同時對醫院本身醫療質量、臨床工作、學術水平、管理水平的提高均有不可低估的作用。
1.2 提高了臨床醫生的工作效率
手寫病歷是完全由臨床醫師用筆書寫完成的，根據病歷書寫的規范，一份完整的病歷包括入院記錄、體格檢查、專科檢查、病歷摘要、首次病程記錄等多項，前后重復地抄寫大量相同的內容，使病歷書寫成為醫生特別是實習醫生、住院醫生的沉重負擔，每天必須花大量的時間用于書寫病歷，而用于觀察病情和實際操作的時間相對很少，這無形中使診療水平打了折扣，不利于年輕醫生的培養。繁重的文字工作難免會出現“天書”的情況，WHO不久前公布了一項統計數字：約6%的病人發生錯誤的治療，其中醫生字跡潦草是導致護士和病人錯誤執行的主要原因，而電子病歷將此類錯誤的發生率幾乎降至零。電子病歷的一大優點就是格式化地列出了各種記錄中一些內容，如個人史、既往史及體格檢查中一些具有共性的陰性體征，醫生在書寫時只需將發現的陽性體征記入即可，可簡便進行粘貼復制功能，大大減少了許多重復的過程，將醫生從繁重的病歷書寫中解決出來，提高了醫生書寫電子表病歷的效率和質量，更有利于病案質量的監控。
1.3 提高了醫療質量
質控人員可以通過查閱各種病歷的書寫情況，并將一些病歷修改的信息通過提示窗口發至科室或及時公布，保證了病歷完成的時效性及準確性，從而在一定程度上杜絕了醫療事故的發生。
電子病歷含有詳盡的有關病人的病情、診療、過敏、檢查和檢驗結果等的數據，使得醫生確保病人得到最合理的檢查治療方案。
電子病歷可以確保診療過程的連貫性、完整性和一致性，因為從門診、急診到病房，所有相關的醫護人員看到的均是同一格式和內容的病人病歷，這就確保了所有的診療方案均是在充分了解病人整個病情和既往病史后作出的，而不是僅僅依賴于某一專科醫生對某一局部癥狀的孤立或片面的診斷。
1.4 降低了醫療費用
雖然紙張病歷全面記錄了病人本次住院的整個醫療過程，但對于門診的診療情況，只是做了概括性的記錄，同時病人出院、病歷歸檔后，不便于醫生隨時查閱。電子病歷詳細記錄了本次診治信息，也包含了既往史、個人史等相關信息，等于為病人建立了一份健康檔案，具有終身可依賴的保健價值；同時避免了不必要的重復性醫療檢查、控制了醫療費用，減輕了患者經濟負擔。
同時醫院管理層及戰略決策制定者可以方便地從中提取各種分析數據，用于指導管理政策及經營戰略的制定，智能化的電子病歷還可用于患者服務，如社區的醫療管理、醫療電子商務、病人健康資料查詢、患者滿意度調查、患者的健康教育等。因此，電子病歷不但在功能上滿足紙張病歷的功能，且提高了超載紙張病歷的服務功能。

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