介紹一種通用的醫(yī)保接口
劉鄭天① 楊柳① 郭璐①
①湖北省應(yīng)城市人民醫(yī)院，432400，湖北省應(yīng)城市蒲陽大道25 號
摘 要 通用醫(yī)保接口是根據(jù)就醫(yī)類別確定管理機(jī)構(gòu)、區(qū)域性質(zhì)、單位種類中的人員性質(zhì)、
個(gè)人檔案和歷史記錄，建立相應(yīng)的業(yè)務(wù)規(guī)則，制定標(biāo)準(zhǔn)模板、目錄業(yè)務(wù)，進(jìn)行門診規(guī)則映射、
住院規(guī)則映射并管理歷史數(shù)據(jù)，使醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，確保數(shù)據(jù)的
統(tǒng)一性，實(shí)現(xiàn)參保病人的醫(yī)療費(fèi)用在醫(yī)院進(jìn)行實(shí)時(shí)結(jié)算，醫(yī)保中心可對定點(diǎn)醫(yī)院提供的服務(wù)
項(xiàng)目和收費(fèi)情況進(jìn)行及時(shí)監(jiān)督，并可對所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用信息進(jìn)行匯總、分析。達(dá)到完美的
統(tǒng)一。
關(guān)鍵詞 醫(yī)保接口 映射 模板
隨著國家醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展及衛(wèi)生體制改革的深入進(jìn)行，如何按照醫(yī)保規(guī)
定內(nèi)容將醫(yī)院信息管理系統(tǒng)和醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)結(jié)合成一個(gè)完整的有機(jī)體，就成為醫(yī)
院信息系統(tǒng)建設(shè)的重點(diǎn)工作。隨著醫(yī)保政策的逐步執(zhí)行，越來越多的醫(yī)院要求實(shí)
施醫(yī)保。醫(yī)保的實(shí)施已成為醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中一個(gè)很重要的組成部分。從某種
意義上講，醫(yī)保實(shí)施的好壞也已經(jīng)直接影響了醫(yī)保政策執(zhí)行的進(jìn)度和效果。
由于醫(yī)保政策的復(fù)雜性，再加上政策有很大的地區(qū)差異。在實(shí)施過程中，軟
件設(shè)計(jì)人員遇到了很多比較復(fù)雜或很難于解決的問題。由于醫(yī)保政策一般都是剛
剛制定出來不久，所以在實(shí)施的過程中，經(jīng)常會(huì)遇到修改政策的過程。這在一定
程度上給軟件設(shè)計(jì)和實(shí)施增加了不少的難度。同時(shí)，也導(dǎo)致醫(yī)保接口軟件設(shè)計(jì)上
的不確定性，直接的后果是可能導(dǎo)致很多的重復(fù)勞動(dòng)。
結(jié)合前面很多醫(yī)保實(shí)施成功的經(jīng)驗(yàn)和失敗的教訓(xùn)，本人對醫(yī)保接口設(shè)計(jì)過程
中好的方法進(jìn)行了歸納總結(jié)，并根據(jù)《醫(yī)療保險(xiǎn)接口功能規(guī)范》，給出一種比較
完善的設(shè)計(jì)解決方案，可幫助軟件接口設(shè)計(jì)人員比較規(guī)范地實(shí)施醫(yī)保接口。現(xiàn)將
此設(shè)計(jì)方案推廣給大家。
1 系統(tǒng)分析
1.1 系統(tǒng)對象
1.1.1 管理機(jī)構(gòu) 社保局、醫(yī)保局、商業(yè)保險(xiǎn)公司；處于過渡階段的各級公費(fèi)醫(yī)
療管理辦公室。
1.1.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 各級醫(yī)院、各類社會(huì)醫(yī)療聯(lián)合體、各種藥店。
1.1.3 就醫(yī)人群 享受社會(huì)醫(yī)療保障系統(tǒng)服務(wù)的各級各類單位及個(gè)體。
1.2 對象行為
1.2.1 管理機(jī)構(gòu) 按不同的醫(yī)保類別所對應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)需求，將就醫(yī)人群劃分為
若干類別，對不同的就醫(yī)類別，制定相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)規(guī)則。
1.2.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 依據(jù)管理機(jī)構(gòu)的政策規(guī)定，對不同類別的就醫(yī)者個(gè)體，按相應(yīng)
的醫(yī)療服務(wù)規(guī)則提供醫(yī)療服務(wù)。
1.2.3 就醫(yī)人群 持相關(guān)管理機(jī)構(gòu)下發(fā)的各類證件，到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
1.3 系統(tǒng)目標(biāo) 實(shí)現(xiàn)對象行為中確定的有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)流程。
1.4 實(shí)現(xiàn)方法 建立以下數(shù)據(jù)對象：就醫(yī)人員類別，就醫(yī)者個(gè)體，服務(wù)規(guī)則；建
立以下映射關(guān)系：就醫(yī)者個(gè)體←→就醫(yī)人員類別，就醫(yī)人員類別←→服務(wù)規(guī)則。
2 系統(tǒng)設(shè)計(jì)
表1 Tab_Pe_Type <就醫(yī)人員類別代碼表>
功能與說明：保存就醫(yī)人員類別的集合，就醫(yī)人員類別依據(jù)管理機(jī)構(gòu)制定的
政策文件劃分確定；就醫(yī)人員類別組合分類代碼（管理機(jī)構(gòu)、行政區(qū)域、單位、
人員性質(zhì)）的保存與維護(hù)；Pe_Type_Code 的結(jié)構(gòu)（見圖1）。
圖1 Pe_Type_Code 結(jié)構(gòu)示意圖
Pe_Type_Code 中各分組代碼的錄入由Pe_Type_Gp 來控制：Pe_Type_Gp='1'
時(shí)，錄入碼長=1，實(shí)際碼長=1；Pe_Type_Gp='2'時(shí)，錄入碼長=2，實(shí)際碼長=3；
Pe_Type_Gp='3'時(shí)，錄入碼長=5，實(shí)際碼長=8；Pe_T |
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